PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

KECAMATAN LOSARI
KANTOR KEPALA DESA KALIBUNTU
Jalan :AgusmiftahKode POS: 52255

SURAT PENGANTAR NUMPANG NIKAH

Nomor : 474.2/01 /I/06/2021

Yang bertandatangandibawahini,menerangkandengansesungguhnya :
1. Namalengkapdan alias : SULAEMAN RASID
2. NIK : 3329122912950005
3. Jeniskelamin : LAKI-LAKI
4. Tempatdantanggallahir : BREBES,29 -12-1995
5. Warga Negara : INDONESIA
6. A g a m a : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Tempattinggal : KALIBUNTU, RT 001/002
9. Bin / Binti : SAMSUDIN
10. Status perkawinan : JEJAKA
Orang tersebutbenar-benarwargakami,desaKalibuntu..Kec.Losari.Kab.Brebes yang
akanmelangsungkanpernikahandenganseorangLaki-laki/perempuan :
Nama : NURUL WIJAYANTI BINTI SUDARSONO
NIK :3509215504980006
Alamat :JL.A.YANI GG.VETERAN 36 LINGK SBR DANDANG
RT.004/018 DESA KEBONSARI KEC.SUMBERSARI
KAB.JEMBER. PROV.JATIM. RT/RW.002/005 KEC.PABEDILAN
KAB.CIREBON
Demikiansuratketeranganinidibuatdenganmengingatsumpahjabatandanuntukdigunakanseperl
unya.

Tandatangan Kalibuntu, 19/ 01 /2021

. KepalaDesaKalibuntu

SULAEMAN RASID SARTONO

Lampiran I
KeputusanDirektur JenderalBimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
TentangPenetapanFormulirdanLaporanPencatatanPerkawinanatauRujuk

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : KALIBUNTU

KECAMATAN : LOSARI
KABUPATEN/KOTA : BREBES

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor :474.2/79 /X/06/2019

Yang bertandatangan di bawahinimenjelaskandengansesungguhnyabahwa :

1. Nama : AFKA SALENDRA
2. NomorIndukKependudukan (NIK) :3329121202950005
3. JenisKelamin : Laki-laki
4. Tempatdantanggallahir :BREBES, 12-02-1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama :ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : KALIBUNTU Rt/Rw :002/001 Kec.LosariKab.Brebes
9. Status Perkawinan : CERAI HIDUP
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atauberisterike ………. : DUDA
b. Perempuan :Perawan, janda : ‘’
10. Namaisteri / suamiterdahulu :
Adalahbenar-benaranakdariperkawinanseorangpria :
NamaLengkapdan alias : SAYUDIN (Alm)
NomorIndukKependudukan (NIK) :
Tempatdantanggallahir :
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KALIBUNTU RT 02/02
dengan seorang wanita :
NamaLengkapdan alias : Hj.RAESAH
NomorIndukKependudukan (NIK) : 3329124107530562
Tempatdantanggallahir : BREBES, 01-07-1963
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KALIBUNTU, RT /RW .002/002
Demikiansuratpengantarinidibuatdenganmengingatsumpahjabatandanuntukdipergunakansebagaima
namestinya.
Kalibuntu,24-10-2019
KepalaDesaKalibunt
 HARI

Lampiran III

KeputusanDirektur JenderalBimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018

TentangPenetapanFormulirdanLaporanPencatatanPerkawinanatauRujuk

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan di bawahini :

A. Calonsuami :
1. Namalengkapdan alias : AFKA SALENDRA
2. Bin : SAYUDIN (Alm)
3. NomorIndukKependudukan : 3329121202950005
4. Tempatdantanggallahir : BREBES,12-12-1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : KALIBUNTU, RT 02 RW 012
B. Calonisteri :
1. Namalengkapdan alias : NURUL AENI
2. Binti : SLAMET
3. NomorIndukKependudukan : 3209046602960006
4. Tempatdantanggallahir : CIREBON, 13-14-1996
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat :DUSUN03 KALIMUKTI KEC.PABEDIL KAB.CIREBON
RT 002/RW 005……………….

Menyatakandengansesungguhnyabahwaatasdasarsukarela,dengankesadaransendiri,
tanpaadapaksaandarisiapapunjuga,setujuuntukmelangsungkanperkawinan.
Demikiansuratpersetujuaninidibuatuntukdigunakanseperlunya.

Kalibuntu, 24-10-2019

CalonSuami CalonIsteri

………………………………*) ………………………………*)

*)
Namaterang
Lampiran IV
KeputusanDirektur JendralBimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
TentangPenetapanFormulirdanLaporanPencatatanPerkawinanatauRujuk
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N4

SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertandatangan di bawahini :

A. 1. Namalengkapdan alias : SURIPTO
2. Bin : DARKA
3. NomorIndukKependudukan : 320933112520002
4. Tempatdantanggallahir : CIREBON,21/12/1967
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BURUH TANI
8. Alamat : PANGGANGSARI, RT 004 RW.001
KEC.LOSARI KAB.CIREBON
B. 1. Namalengkapdan alias : MAEMUNAH
2. Binti : DARNANG
3. NomorIndukKependudukan : 3209037112700001
4. Tempatdantanggallahir : CIREBON,11/12/1970
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : MRT
8. Alamat : PANGGANGSARI, RT 004,RW 001.

adalah ayah danibukandungdari :

1. Namalengkapdan alias : EVA RATNASARI
2. Bin : SURIPTO
3. NomorIndukKependudukan : 3209036512010001
4. Tempatdantanggallahir : CIREBON,07/07/2000
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : PANGGANGSARI, RT 004 RW.001

Memberikanizinkepadaanak kami untukmelakukanperkawinandengan :

1. Namalengkapdan alias : DARNOKO
2. Bin : MARTONO
3. NomorIndukKependudukan : 332912130890009
4. Tempatdantanggallahir : BREBES, 13/08/1990
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : KALBUNTU

Demikiansuratizininidibuatdengankesadarantanpaadapaksaandarisiapapundanuntukdigunakanseperl
unya.

Kalibuntu, 02/09/2019
Ayah Ibu

SURIPTO MAEMUNAH

*)
Namaterang
Lampiran V
KeputusanDirektur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
TentangPenetapanFormulirdanLaporanPencatatanPerkawinanatauRujuk

Model N5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN LOSARI
KABUPATEN BREBES

Nomor : ………………………………. Ngluwar, ………………..20....

Lampiran : ……………………………….
Perihal : PemberitahuanKekuranganSyarat/
PenolakanPerkawinanatauRujuk*)

KepadaYth.
CalonPengantin / Wali
………………………………….
di ……………………………….

Denganhormat, setelahdilakukanpemeriksaanterhadappersyaratanpendaftaranperkawinan yang

diaturdalamperaturanperundang-
undanganbahwapermohonanpendaftaranperkawinanataurujukSaudara …………………….
denganSaudari ………………………., diberitahukansebagaiberikut:
 Perkawinandapatdilaksanakandenganmelengkapipersyaratan …………………...............
 Tidakdapatdilaksanakan (ditolak) karenatidakmelengkapipersyaratanberupa
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Demikian agar dapatdimaklumi.

Wassalam,
Kepala / Penghulu

…………………………..*)

*)
Namaterang
Lampiran VI
KeputusanDirektur JenderalBimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
TentangPenetapanFormulirdanLaporanPencatatanPerkawinanatauRujuk

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………

KECAMATAN : Ngluwar
KABUPATEN : Magelang

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Nomor : …………………………………..

Yang bertandatangan di bawahinimenerangkandengansesungguhnyabahwa:

A. 1. Namalengkapdan alias : ……………………………………………………….
2. Bin/Binti : ……………………………………………………….
3. NomorIndukKependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempatdantanggallahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Telahmeninggalduniapadatanggal : ……………………………………………………….
Di : ……………………………………………………….
*)
Yang bersangkutanadalahsuami / isteri dari :
B. 1. Namalengkapdan alias : ……………………………………………………….
2. Bin/Binti : ……………………………………………………….
3. NomorIndukKependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempatdantanggallahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….

Demikiansuratketeranganinidibuatdenganmengingatsumpahjabatandanuntukdigunakanseperlun
ya.

Ngluwar,………………..20….
KepalaDesa/Lurah

............................**)

*)
Coret yang tidakperlu
**)
Namaterang
Lampiran VII
KeputusanDirektur JenderalBimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
TentangPenetapanFormulirdanLaporanPencatatanPerkawinanatauRujuk
FORMULIR REKOMENDASI PERKAWINAN
Model N7

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN LOSARI
KABUPATEN BREBES

Nomor : …………………………..... Losari, ………………..../2019

Lampiran : 1 (satuberkas)
Perihal : RekomendasiPerkawinan

KepadaYth.,
Kepala KBRI/KJRI/KUA KecamatanWarureja
diTempat

BerdasarkanPeraturanMenteri Agama Nomor19 Tahun 2018 tentangPencatatanPerkawinan,

telahdatingkekantor kami seoranglaki-laki / perempuan :
Nama : ROSAD
Bin / Binti : SIMAN
NomorIndukKependudukan : 3329123103970001
Tempatdantanggallahir : Brebes, 31 Maret 1997
JenisKelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kalibuntu RT. 03 RW.03
NomorPaspor :-
Status Perkawinan : Jejaka

Akan melaksanakanperkawinan di wilayahSaudaradenganseoranglaki-laki / perempuan :

Nama : NUR ALFAIANI
Bin / Binti : KASANUDIN
NomorIndukKependudukan : 3303126308000002
Tempatdantanggallahir : Purbalngga, 23 Agustus 2000
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :-
Alamat : Baleraksa RT. 0RW. 0
NomorPaspor :-
Status Perkawinan : Perawan

Berdasarkanpersyaratan yang telahditentukandalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami

lampirkanpersyaratanpermohonanpendaftarankehendakperkawinan.

Kepala/Penghulu,

H.AHMAD WAFIR, S.Ag

 NIP. 197307082005011004

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

474.2/ / VIII / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kalibuntu Kecamtan Losari Kabupaten
Brebes, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seorang perempuan :

Nama : WINDI ASIH

Tempat / Tgl. Lahir : Brebes, 01-09-1998
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Kalibuntu RT 04/01

Orang tersebut akan Menikah dengan seorang Laki-laki :

Nama : ROBIK
Tempat / Tgl. Lahir : Brebes, 11-07-1999
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Randusari Rt 01/03

Dengan memakai Wali Nikah :

Status Wali : NASAB / HAKIM

Hubungan Wali/ Sebab : Ayah kandung
Nama Lengkap & Bin : SORI Bin SURYA
Tempat / Tgl. Lahir : Brebes, 15-02-1971
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Tempat tinggal : Kalibuntu, RT 04/01

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan dan
agar digunakan seperlunya.

Kalibuntu, / 08 / 2019

Pj.Kepala Desa Kalibuntu

HARI
Lampiran II
KeputusanDirektur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
TentangPenetapanFormulirdanLaporanPencatatanPerkawinanatauRujuk

Model N2

Perihal : PermohonanKehendakPerkawinan …....22-10-2019......

KepadaYth.,
KepalaKBRI / KJRI / KUA Kecamatan …LOSARI………………
di …TEMPAT…………………….

Denganhormat, kami mengajukan

permohonankehendakperkawinanuntukatasnamakamicalonsuami : IRAWAN
………………………..…………….. dengancalonisteri :SITI UMI
FATMAWATI…………………….……………. Padahari SENIN…. tanggal23 NOVEMBER…. .
jam :………… WIB bertempat di: RUMAH MEMPELAI…
WANITA…………………………………………………………………
Bersamaini kami sampaikansurat-surat yang diperlukanuntukdiperiksasebagaiberikut :
1. SuratPengantarPerkawinandariDesa / Kelurahan
2. PersetujuanCalonMempelai
3. Fotokopi KTP
4. FotokopiAkteKelahiran
5. FotokopiKartuKeluarga
6. Paspotoukuran 2x3=5lembardan 4x6=1 lembarberlatarbelakangbiru
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………
10. …………………………………………

Demikianpermohonanini kami sampaikan, kiranyadapatdiperiksa,

dihadiridandicatatsesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan.

Diterimatanggal …………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

………………………………*) ……………………………*)

*)
Namaterang