LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT

NOMOR : 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATAT PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWI MODEL N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : RAWAKALONG

KECAMATAN : GUNUNGSINDUR
KABUPATEN : BOGOR

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/ / IV /2021

Yang bertandatangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SUSTIWI HENI PRATIWI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3201115310930004
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggallahir : Bogor, 13-10-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Katholik
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kp. Rawakalong Rt.002/002 Desa Rawakalong
Kecamatan Gunungsindur Kabupaten Bogor.-
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki :Jejaka,Duda atau
Beristeri ke……….. :
b. Perempuan :Perawan,Janda : PERAWAN
10. Nama suami/Isteri terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama Lengkap dan Alias : TAKIM, S.Pd

2. Nomor Induk Kependudukan(NIK) : 3201110105560001
3. JenisKelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggallahir : Kulonprogo, 01-05-1956
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Katholik
7. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
8. Alamat : Kp. Rawakalong Rt. 002/002 Desa Rawakalong
Kecamatan Gunungsindur Kabupaten Bogor.-
Dengan Seorang Wanita :

1. Nama Lengkap dan Alias : SUTINAH

2. Nomor Induk Kependudukan(NIK) : 3201114302550002
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat dan Tanggal lahir : Kulonprogo, 03-02-1955
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Katholik
7. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
8. Alamat : Kp. Rawakalong Rt. 002/002 Desa Rawakalong
Kecamatan Gunungsindur Kabupaten Bogor.-

Demikian surat pengantar ini dibuat mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rawakalong,07 April 2021

KEPALA DESA RAWAKALONG

WARDI

LAMPIRAN III 2
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT
NOMOR : 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATAT PERKAWINAN RUJUK
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN MODEL N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan dibawah ini :

A. CALON SUAMI
1. Nama lengkap dan alias : GUNAWAN
2. Bin/Binti : OKBAH KOSASIH (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukn(NIK) : 3201110611930002
4. Tempat dan Tanggal lahir : Bogor, 06-11-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Kp. Jeletreng Rt. 005/004 Desa Pengasinan
Kecamatan Gunungsindur Kabupaten Bogor.-

B. CALON ISTRI
1. Nama : SUSTIWI HENI PRATIWI
2. Bin/Binti : TAKIM, S.Pd
3. Nomor Induk Kependudukan(NIK) : 3201115310930004
4. Tempat dan Tanggal lahir : Bogor,13-10-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Katholik
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Kp. Rawakalong Rt. 002/002 Desa Rawakalong
Kecamatan Gunungsindur Kabupaten Bogor.-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela,dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan
dari siapapun juga, setuju melangsungkan pernikahan.Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk
digunakan seperlunya.

Rawakalong,07 April 2021

Calon Istri Calon Suami

SUSTIWI HENI PRATIWI GUNAWAN

LAMPIRAN V
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT
NOMOR ; 713 tahun 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATAT PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN MODEL N5

SURAT IZIN ORANG TUA

1. Nama Lengkapdan Alias : TAKIM, S.Pd

2. Bin : KARIYO. I
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3201110105560001
4. JenisKelamin : Laki-laki
5. Tempat Dan Tanggal Lahir : Kulonprogo, 01-05-1956
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Katholik
8. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
9. Alamat : Kp. Rawakalong Rt. 002/002 Desa Rawakalong
Kecamatan Gunungsindur Kabupaten Bogor.-

1. Nama Lengkap dan Alias : SUTINAH

2. Binti : RESO. D
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3201114302550002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan Tanggal lahir : Kulonprogo, 03-02-1955
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Katholik
8. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
9. Alamat : Kp. Rawakalong Rt. 002/002 Desa Rawakalong
Kecamatan Gunungsindur Kabupaten Bogor.-
Adalah Ayah dan Ibu kandungdari :

1. Nama : SUSTIWI HENI PRATIWI

2. Bin/Binti : TAKIM, S.Pd
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3201115310930004
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan Tanggal lahir : Bogor,13-10-1993
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Katholik
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Alamat : Kp. Rawakalong Rt. 002/002 Desa Rawakalong
Kecamatan Gunungsindur Kabupaten Bogor.-

Memperoleh izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : GUNAWAN

2. Bin/Binti : OKBAH KOSASIH (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3201110611930002
4. Tempat dan Tanggal lahir : Bogor, 06-11-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Kristen
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Kp. Jeletreng Rt. 005/004 Desa Pengasinan
Kecamatan Gunungsindur Kabupaten Bogor.-
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya,

Rawakalong, 07 April 2021

Ibu Ayah

SUTINAH TAKIM, S.Pd

4

MODEL NN

SURAT KETERANGANSTATUS UNTUK NIKAH

Nomor474 : 2 / / IV / 2021

Yang bertandatangandibawahiniKepalaDesaRawakalongKecamatan GunungsindurkabupatenBogor,

MenerangkanBahwa :

1. Nama :MEDYA PUTRA

2. Bin/ binti :NARMIN
3. JenisKelamin : Laki-laki
4. Tempat/Tanggallahir :Bogor, 14-05-2001
5. Kewarganegaraan :Indonesia
6. Agama :Islam
7. Pekerjaan :Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat :Kp. Rawakalong Rt. 001/011 DesaRawakalong
KecamatanGunungsindurKabupaten Bogor.

9. Surat Bukti diri : No KK : 3201112802070008

: No KTP :3201111405010001
Numpang NikahKe Alamat : Kp. Cogreg
Rt/Rw : 003/002
Desa/Kel. :Cogreg
Kecamatan :Parung
Kabupaten/Kota :Bogor
10. Berlakumulaitanggal : 06 April 2021 S/D 06 Mei 2021
11. Keteranganlain : Bahwa orang tersebut di atasadalahbenar-benar
Warga kami dan berstatus :JEJAKA

Demikiansuratpengantarini kami buat untukmenjadimaklumbagi yang berkepentingan.

Rawakalong ,06 April 2021

Tandatanganpemegang KEPALA DESA RAWAKALONG

MEDYA PUTRA WARDI

LAMPIRAN VII 5
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

MODEL N 7
Rawakalong, 24Februari 2021

Perihal :Permohonankehendakperkawinan
KepadaYth,

Kepala KUA :KecamatanGunungsindur

Di :Gunungsindur

Denganhormat,kami mengajukanpermohonankehendakperkawinanuntukatasnama , kami calonsuami :

ANGGI dengancalonistri : P R I T A

Pada hari : _________________________________________

Tanggal : _________________________________________
Jam : _________________________________________
Bertempat : _________________________________________

Bersama ini kami sampaikansurat-surat yang diperlukanuntukdiperiksasebagaiberikut :

1. Surat pengantarperkawinandariDesa /Kelurahan

2. Surat persetujuancalonmempelai
3. Fotocopy KTP
4. FotocopyAkteKelahiran / Izazahterakhir
5. PotocopyKartuKeluarga
6. Pasphoto 2x3 = 3 Lembar BeratarbelakangBiru
7. Pasphoto 3x4 = 3 Lembar
8. Surat pernyataansetatusbermatrai 6000
9. -----------------------------------------------------

Demikianpermohonanaini kami sampaikan ,kiranyadapatdiperiksa , dihadiri dan

dicatatsesuaidenganketentuanperaturanperundang-undang.

Wasalam ,
Diterimatanggal , -------------------------------- Pemohon
Yang Menerima
Kepala KUA/Penghulu /PPN/P3N

RANGGA PUTRA SETIADI

 LAMPIRAN 4 6
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR : 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN MODEL N 4

SURAT KETERANGAN ORANG TUA/ASAL USUL

Nomor : 474.2 / / V / 2020

1. Yang bertandatangandibawahinimenerangkandengansesungguhnyabahwa

1. Nama lengkap dan alias :SARIM ( ALM )

2. Nik ktp : -
3. Tempat dan tanggallahir : -
4. Warga Negara :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat Lengkap :-

II. Denganseorangwanita :

1. Nama lengkap dan alias :ALIMAH ( ALM )

2. Nik Ktp :-
3. Tempat dan tanggallahir :-
4. Warga Negara :-
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat Lengkap :-

Adalahbenar ayah dan ibukandungdariseseorang :

1. Nama lengkap dan alias :NANA SUPRIYATNA

2. Nik Ktp : 3201111604800001
3. Tempattanggallahir :Cirebon, 16-04-1980
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan :KaryawanSwasta
7. Tempattinggal :Kp. Rawakalong Rt.002/002DesaRawakalong
KecamatanGunungsindurKab. Bogor

Rawakalong, 20 Mei 2020

KEPALA DESA RAWAKALONG

WARDI

7
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM MODEL N. 6
NOMOR : 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATAT PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
KANTOR DESA / KELURAHAN : RAWAKALONG
KECAMATAN : GUNUNGSINDUR
KABUPATEN : BOGOR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor . 474.2/ / V / 2020

Yang bertandatangan di bawahinimenerangkandengansesungguhnyabahwa :

1. Nama lengkap : EDDY SITA RAGA

2. Bin/Binti : NG FUI DJUN
3. Tempat dan tanggal Lahir : Pontianak, 07-11-1955
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : -
7. Alamat TinggalTerakhir : Komp. PCIBlok D.109 No.27 Rt.006/003
Kel.CibeberKecamatanCibbeberkotaCilegon

Alamat DomisiliTinggal : Komp. PCI Blok D.109 No.27 Rt.006/004

Kel.CibeberKecamatanCibeber Kota Cilegon

Telah Meninggal dunia pada Tanggal : 30 Desember 2016

Hari : Jum’at
Jam : 23 : 15 WIB
Meninggal di : RSUP Nasional Jakarta
Di Sebabkan : Sakit

1. Nama Lengkap : KHUNAENI

2. Bin/Binti : SARNA
3. Tempat Dan Tanggal Lahir :Tegal, 05-05-1973
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : MengurusRumahTangga
7. Alamat Tinggal : Kp. Ciater Rt.002/007DesaRawakalong
KecamatanGunungsindurKab. Bogor

AdalahSuami / Istri Orang yang meninggaltersebut di atas.

Demikiansuratketeranganinidibuatdenganmengingatsumpahjabatan dan dapat di
pergunakanseperlunya

Rawakalong, 27 Januari 2020

KEPALA DESA RAWAKALONG

WARDI

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM 8

NOMOR : 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATTAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
 SURAT IZIN WALI HAKIM

Yang bertandatangandibawahinisaya :

Nama : SITI NURJANAH

Binti : SUGIANTO
Jeniskelamin : Perempuan
TempatTanggal Lahir : Ngawi , 07-01-1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Kp. DesaRawakalong
KecamatanGunungsindurkab. Bogor.

DenganinisayaMenyatakan ,bahwasayaakanmenikahdenganseorangLaki-Laki :

Nama : RUDIYANTO
Bin : AKA
Jeniskelamin : Laki-Laki
TempatTanggal Lahir : Bogor, 07-02-1989
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawanswasta
Alamat : Kp. Rawakalong Rt. 001/001DesaRawakalong
KecamatanGunungsindurKab. Bogor

Berhubungan yang menjadiwali nikah sayatidakada/ putuswalinasab /masafatulqashri/ berlainan agama/ ghaib
dan sudahsudahsayacariternyatatidakditemukan,makadenganinisayamemohonkepada Bapak
untukdinikahkanmenggunakan WALI HAKIMdenganikrarsebagaiBerikut :

KepadaYth, Bapak Wali Hakim KUA KecamatanGunungsindur Bogor, sayabermohon,tolongnikahkan dan

kawinkansayakepadaseoranglaki-LakiPilihanSaya Nama : RUDIANTO BIN AKA DenganMaskawin :
_________________________________ dibayartunai . sayaridhloatas Hukum yang Bapak laksanakan .

DemikiansuratpernyataWali Hakim inisayabuatdengansebenarnyatanpaadapaksaandaripihakmanapun,

bilakemudianhariadagugatan ,sayabertanggungjawabsepenuhnya dan tidakmelibatkanpetugas dan saksi-saksi ,
atasbantuan dan kesediaan Bapak Wali Hakim , sayahaturkanterimakasih .

Gunungsindur, 17 April 2020

YANG BERTANGGUNG JAWAB SAYA YANG MENYATAKAN

Matrai 6000

___________________ SITI NURJANAH

SAKSI-SAKSI
1.______________________ ( )

2.______________________ ( )

Mengetahui
KEPALA DESA RAWAKALONG

WARDI

SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertandatangandibawahinisaya :

1. Nama Lengkap : ANDRI

2. Tempattanggallahir/Umur : Jakarta, 06-12-1976
3. Nik KTP : 3201110612780001
4. Agama : Islam
 5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Karyawanswasta
7. Alamat Tinggal : kp. RawakalongRt.001/002Desa Rawakalong
KecamatanGunungsindurKabupaten Bogor

DenganiniMengizinkanUntukdilangsungkanAkadPernikahanadikkami :

1. Nama Lengkap : ADINDA ALFIANTI

2. Binti : SALI
3. TempatTanggal Lahir/Umur : Bogor, 24-09-2000
4. Nik KTP : 3201116409000003
5. JenisKelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
9. Alamat : Kp. Rawakalong Rt.001/002DesaRawakalong
KecamatanGunungsindurKabupaten Bogor

DenganSeorangLaki-Laki :

1. Nama Lengkap : RANDI SAPUTRA

2. Bin : MUKRI B.INAN
3. TempatTanggal Lahir/Umur : Bogor, 04-03-1997
4. Nik KTP : 3201130403970005
5. JenisKelamin : Laki-Laki
6. Agama : Islam
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Alamat : Kp. Pondok Manggis Rt. 002/001 DesaBojongbaru
KecamatanBojongGedeKabupaten Bogor

DemikiansuratketeranganIzinwaliInisayabuatdengansebenarnya dan untukdapat di

pergunakansebagaimanamestinya .
Rawakalong ,20Februari 2020
SAYA YANG MENYATAKAN

ANDRI

SURAT PERSETUJUAN ISTRI

Yang bertandatangan di bawahini :

A. ISTRI

1.Nama lengkap dan alias : RESI EBI RISTIYANDI

2.Bin/Binti : EDI SUTARJO
3.Nomor IndukKependudukan (NIK) : 3273054108910002
4.Tempat dan Tanggallahir : Depok, 01-08-1991
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : MengurusRumahTangga
8.Alamat : Kp.Pondok miri Rt.003/006DesaRawakalong
KecamatanGunungsindurKabupatenBogor.-
B. SUAMI
1. Nama : EGA ZUNIAR SUHERMAN
 2. Bin/Binti : SUHERMAN
3. NomorIndukKependudukan (NIK): 3201112206920004
4. Tempat dan Tanggallahir : Tangerang, 22-06-1992
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : KaryawanSwasta
8. Alamat : Kp.Pondok miri Rt.003/006Desa Rawakalong
KecamatanGunungsindurKabupatenBogor.-

Menyatakandengansesungguhnyabahwaatasdasarsukarela,dengankesadaransendiri,
tanpapaksaandarisiapapun juga, kami setujusuamimelangsungkanpernikahanlagidengan orang
lain.Demikiansuratpersetujuaninidibuatuntukdigunakanseperlunya.

Rawakalong, 2020
Calon Suami ISTRI

EGA ZUNIAR SUHERMANRESI EBI RISTYANDI

SAKSI-SAKSI

1. KETUA RT.003/006 ( )

2. KETUA RW.006 ( )

3. ORANG TUA ISTRI ( )