KANTOR DESA : SUKAHAJI Lampiran I

KECAMATAN : CIPEUNDEUY KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

KABUPATEN : BANDUNG BARAT NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N 1
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : ……. /DS.2012/IV/2021

Yang bertandatangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1) Nama : RONI JAPAR HAKIKI
2) Nomor induk Kependudukan (NIK) : 3217052104960013
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 21-04-1996
5) Kewarganegaraan : Indonesia
6) Agama : Islam
7) Pekerjaan : Belum Bekerja
8) Alamat : Kp. Cisauheun RT 002 RW 004 Desa Sukahaji
Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat
Provinsi. Jawa Barat 40558
9) Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka,Duda, : Jejaka
b. Atau beristri ke ........... :-
c. Perempuan : Perawan, Janda :-
10) Nama Istri/Suami terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap : NUNG MAHMUD (Alm)
Nomor Induk Kependudukan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Cisauheun RT 002 RW 004 Desa Sukahaji
Kec.Cipeundeuy Kab. Bandung Barat 40558
Nama Lengkap : NINGRAT (ALM)
Nomor Induk Kependudukan :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Cisauheun RT 002 RW 004 Desa Sukahaji
Kec.Cipeundeuy Kab. Bandung Barat 40558

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Sukahaji, 30 April 2021

Kepala Desa Sukahaji

DADAN BULDANI.,S.Pd.

Lampiran III
 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT
ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan dibawah ini :

A. Calon Suami
1. Nama Lengkap : RONI JAPAR HAKIKI
2. Bin : NUNG MAHMUD (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3217052104960013
4. Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 21-04-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Kp. Cisauheun RT 002 RW 004 Desa Sukahaji
Kecamatan Cipeundeuy Kab. Bandung Barat
B. Calon Istri
1. Nama Lengkap : NIDA FAUZIYYAH FATIN
2. Bin : DADANG HIKMAT SUBAGIA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3217154906970003
4. Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 09-06-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Kp. Karang Anyar RT 003 RW 006 Desa Bunijaya
Kecamatan Gununghalu Kab. Bandung Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sukahaji, 30 April 2021

Calon Suami Calon Istri

RONI JAPAR HAKIKI NIDA FAUZIYYAH FATIN

Lampiran II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
 NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N 2

Periha : Permohonan Kehendak Perkawinan Sukahaji, 30 April 2021

l

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Cipeundeuy
Di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
suami : RONI JAPAR HAKIKI dengan Calon Istri: NIDA FAUZIYYAH FATIN pada hari Selasa tanggal
08 Juni 2021 Jam 08:30 Wib s/d Selesai bertempat di Kp. Karang Anyar RT 003 RW 006 Desa
Bunijaya Kecamatan Gunung Halu kab.Bandung Barat

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Kartu Keluarga
5. Pasphoto berlatar belakang biru ( 2X3 = 4 Lembar, 4X6 = 2 Lembar)
6. Persyaratan Administrasi dari Calon Suami
Demikian permohonan ini saya sampaikan, kirannya dapat diperiksa, dihadiri dan di catat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal ................................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

.......................................... RONI JAPAR HAKIKI

Lampiran IV
 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertandatangan dibawah ini :
A. 1. Nama Lengkap : NUNG MAHMUD (ALM)
2. Bin : ATMA WIJAYA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
4. Tempat,tanggal Lahir : Bandung, 09-04-1960
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Kp. Cisauhuen RT 002 RW 004 Desa Sukahaji Kec.
Cipeundeuy Kab. Bandung Barat
1. Nama Lengkap : NINGRAT (ALM)
2. Bin : DURAHMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
4. Tempat,tanggal Lahir : Bandung, 03-06-1965
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Kp.Cisauheun RT 002 RW 004 Desa Sukahaji
Kecamatan Cipeundeuy Kab. Bandung Barat
---.....................................................

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

B. 1. Nama Lengkap : RONI JAPAR HAKIKI
2. Bin : NUNG MAHMUD
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3217052104960017
4. Tempat,tanggal Lahir : Bandung, 21-04-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : belum bekerja
8. Alamat : Kp. Cisauheun RT 002 RW 004 Desa Sukahaji
Kecamatan Cipeundeuy Kab. Bandung Barat
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama Lengkap : NIDA FAUZIYYAH FATIN
2. Bin : DADANG HIKMAT SUBAGJA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3217154906970003
4. Tempat,tanggal Lahir : Bandung, 09-06-1997
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Kp. Karang Anyar RT 003 RW 006 Desa Bunijaya
Kecamatan Gununghalu Kab. Bandung Barat
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.
Sukahaji, 30 April 2021
Ayah Ibu

NUNG MAHMUD NINGRAT

 Lampiran IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N4

KANTOR DESA : SUKAHAJI

KECAMATAN : CIPEUNDEUY
KABUPATEN : BANDUNG
BARAT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : ….../DS.2012/IV/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

A. 1. Nama Lengkap : NINGRAT
2. Bin : DURAHMAN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK):-
4. Tempat,tanggal Lahir : Bandung, 03-06-1965
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Kp. Cisauheun RT 002 RW 004 Desa Sukahaji
Kecamatan Cipeundeuy Kab. Bandung Barat 40558

Telah meninggal dunia pada tanggal : 08 April 2012

Di : Rumah kediaman
Yang bersangkutan adalah suami/istri dari :
B. 1. Nama Lengkap : NUNG MAHMUD
2. Bin : ATMA WIJAYA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): -
4. Tempat,tanggal Lahir : Bandung, 09-04-1960
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat : Kp. Cisauheun RT 004 RW 004 Desa Sukahaji
kec.Cipeundeuy Kab. Bandung Barat 40558

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Sukahaji, 30 April 2021

Kepala Desa Sukahaji

DADAN BULDANI,S.Pd
 Lampiran I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N 1

KANTOR DESA : SUKAHAJI

KECAMATAN : CIPEUNDEUY
KABUPATEN : BANDUNG BARAT

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 009 /DS.2012/I/2018

Yang bertandatangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ALDI OKTA VIANDI
2. Nomor induk Kependudukan (NIK) : 3217051010980019
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 10 Oktober 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh
8. Alamat : Kp.Sukahaji RT 02 RW 05 Desa Sukahaji
Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat
9. Status Perkawinan :
d. Laki-laki : Jejaka,Duda,
Atau beristri ke ........... : JEJAKA
e. Perempuan : Perawan, Janda : -
10. Nama Istri/Suami terdahulu :-
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap : YAYAN KARAWAN (ALM)
Nomor Induk Kependudukan :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat : Kp.Sukahaji RT 02 RW 05 Desa Sukahaji
Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat
Nama Lengkap : EUIS MILAWATI
Nomor Induk Kependudukan : 3217056910810002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Alamat : Kp.Sukahaji RT 02 RW 05 Desa Sukahaji
Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpahjbatan dan untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Sukahaji, 18 Januari 2018

 Kepala Desa Sukahaji

ACA BIN HUSEN

Lampiran III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan dibawah ini :

A. Calon Suami
11. Nama Lengkap : ALDI OKTA VIANDI
12. Bin : YAYAN KARYAWAN (ALM)
13. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3217051010980019
14. Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 10 Oktober 1998
15. Kewarganegaraan : Indonesia
16. Agama : Islam
17. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
18. Alamat :Kp.Sukahaji RT 02 RW 05 Desa Sukahaji
Kec. Cipeundeuy Kab. Bandung Barat

B.Calon Istri
1. Nama Lengkap : ELIS SUSILAWATI AGUSTINI
2. Bin : DADI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3217054408980003
4. Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 5 Agustus 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat :Kp.Sukahaji RT 03 RW 01 Desa Sukahaji
Kec. Cikalongwetan Kab. Bandung Barat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sukahaji, 18 Januari 2019

Calon Suami Calon Istri

ALDI OKTA VIANDI ELIS SUSILAWATI AGUSTINI

 Lampiran II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N 2

Periha : Permohonan Kehendak Perkawinan Sukahaji, Januari 2019

l

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Cipeundeuy
Di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
suami : ALDI OKTA VIANDI dengan Calon Istri : ELIS SUSILAWATI AGUSTINI pada hari MINGGU tanggal
10 Februari 2019 Jam 09.00 WIB bertempat di Kp. Sukahaji RT 03 RW 01 Desa Sukahaji Kecamatan
Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat.

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Akta kelahiran
5. Fotocopy Kartu Keluarga
6. Pasphoto berlatar belakang biru ( 2X3 = 4 Lembar, 4X6 = 2 Lembar)
7. Persyaratan Administrasi dari Calon Suami
Demikian permohonan ini saya sampaikan, kirannya dapat diperiksa, dihadiri dan di catat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal ................................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

.......................................... ELIS SUSILAWATI

Lampiran IV
 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan dibawah ini :

A. 1. Nama Lengkap : YAYAN KARYAWAN (Alm)
2. Bin :-
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): -
4. Tempat,tanggal Lahir :-
5. Kewarganegaraan :-
6. Agama :-
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :-

B. 1. Nama Lengkap : EUIS MILAWATI

2. Bin : APUD
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3217056910810002
4. Tempat,tanggal Lahir : Bandung, 29 Oktober 1981
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : MRT
8. Alamat : Kp.Sukahaji RT 02 Rw 05 Desa Sukahaji
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama Lengkap : ALDI OKTA VIANDI
2. Bin : YAYAN KARYAWAN (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3217051010980019
4. Tempat,tanggal Lahir : Bandung, 10 Oktober 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh
8. Alamat : Kp. Sukahaji RT 02 RW 05 Desa Sukahaji
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama Lengkap : ELIS SUSILAWATI AGUSTINI
2. Bin : DADI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3217054408980003
4. Tempat,tanggal Lahir : Bandung, 5 Agustus 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Kp. Sukahaji RT 02 RW 05 Desa Sukahaji
Kec.Cipeundeuy Kab.Bandung Barat
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Sukahaji, 18 Januari 2019
Ayah Ibu

YAYAN KARYAWAN (Alm) EUIS M-ILAWATI

Lampiran I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
 NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N 1

KANTOR DESA : SUKAHAJI

KECAMATAN : CIPEUNDEUY
KABUPATEN : BANDUNG BARAT

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 130 /DS.2012/XI/2019

Yang bertandatangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1) Nama : DANI NOPIYANI
2) Nomor induk Kependudukan (NIK) : 3217050711960015
3) Jenis Kelamin : Laki Laki
4) Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 07 November 1996
5) Kewarganegaraan : Indonesia
6) Agama : Islam
7) Pekerjaan : Belum Bekerja
8) Alamat : Kp.Cijawa RT 005 RW 008 Desa Sukahaji
Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat
9) Status Perkawinan :
C. Laki-laki : Jejaka,Duda,
Atau beristri ke ........... :-
D. Perempuan : Perawan, Janda : JEJAKA
10) Nama Istri/Suami terdahulu :-
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap : JAJULI
Nomor Induk Kependudukan : 321705100771007
Kewarganegaraan :Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp.Cijawa RT 005 RW 008 Desa Sukahaji
Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat
Nama Lengkap : ILAH KARSILAH
Nomor Induk Kependudukan : 3217054608750016
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Alamat : Kp.Cijawa RT 005 RW 008 Desa Sukahaji
Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpahjbatan dan untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Sukahaji, 22 November 2019

Plh Kepala Desa Sukahaji

IYAN SOPIYAN
Lampiran III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
 NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan dibawah ini :

C. Calon Suami
1.Nama Lengkap : DANI NOPIYANI
2.Bin : JAJULI
3.Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3217050711960016
4.Tempat,Tanggal Lahir : Pangalengan, 07 November 1996
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Belum Bekerja
8.Alamat :Kp.Cijawa RT 005 RW 008 Desa Sukahaji
Kec. Cipeundeuy Kab. Bandung Barat

D. Calon Istri
1.Nama Lengkap : AI RISTIANA
2.Bin : AMUD
3.Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3217056503000005
4.Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 25 Maret 2000
5.Kewarganegaraan : Indonesia
6.Agama : Islam
7.Pekerjaan : Belum Bekerja
8.Alamat :Kp.Cijawa RT 004 RW 008 Desa Sukahaji
Kec. Cikalongwetan Kab. Bandung Barat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sukahaji, 22 November 2019

Calon Suami Calon Istri

DANI NOPIYANI AI RISTIANA

Lampiran II
 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N 2

Periha : Permohonan Kehendak Perkawinan Sukahaji, 22 November 2019

l

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Cipeundeuy
Di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
suami : DANI NOPIYANI dengan Calon Istri : AI RISTIANA pada hari KAMIS tanggal 5 Desember 2019
Jam 09.00 WIB bertempat di Kp. Cijawa RT 004 RW 008 Desa Sukahaji Kecamatan Cipeundeuy
Kabupaten Bandung Barat.

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1.Surat Pengantar Perkawinan dari Desa
2.Persetujuan Calon Mempelai
3.Fotocopy KTP
4.Fotocopy Akta kelahiran
5.Fotocopy Kartu Keluarga
6.Pasphoto berlatar belakang biru ( 2X3 = 4 Lembar, 4X6 = 2 Lembar)
7.Persyaratan Administrasi dari Calon Suami
Demikian permohonan ini saya sampaikan, kirannya dapat diperiksa, dihadiri dan di catat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal ................................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

.......................................... DANI NOPIYANI

Lampiran IV
 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan dibawah ini :

A. 1. Nama Lengkap : JAJULI
2. Bin : UDING
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 321705100771007
4. Tempat,tanggal Lahir : Bandung, 10 Juli 1971
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh
8. Alamat : Kp.Cijawa RT 005 Rw 008 Desa Sukahaji

B. 1. Nama Lengkap : ILAH KARSILAH

2. Bin : ENDANG
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3217054608750016
4. Tempat,tanggal Lahir : Bandung, 06 Agustus 1975
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : MRT
8. Alamat : Kp.Cijawa RT 05 Rw 08 Desa Sukahaji
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama Lengkap : DANI NOPIYANI
2. Bin : JAJULI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3217050711960016
4. Tempat,tanggal Lahir : Bandung, 7 November 1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Kp. Cijawa RT 05 RW 08 Desa Sukahaji
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama Lengkap : AI RISTIANA
2. Bin : AMUD
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3217056503000005
4. Tempat,tanggal Lahir : Bandung, 25 Maret 2000
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Kp. Cijawa RT 004 RW 008 Desa Sukahaji
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Sukahaji, 22 November 2019
Ayah Ibu

JAJULI ILAH KARSILAH

KECAMATAN : CIPEUNDEUY KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
KABUPATEN : BANDUNG BARAT NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N 1
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 012 /DS.2012/II/2020
Yang bertandatangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
11) Nama : NENG RANI
12) Nomor induk Kependudukan (NIK) : 3217054602880001
13) Jenis Kelamin : Perempuan
14) Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 09 Juni 1986
15) Kewarganegaraan : Indonesia
16) Agama : Islam
17) Pekerjaan : Buruh
18) Alamat : Kp. Citembong RT 003 RW 003 Desa Margaluyu
Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat
Provinsi. Jawa Barat 40558
19) Status Perkawinan :
f. Laki-laki : Jejaka,Duda, : Jejaka
g. Atau beristri ke ........... :-
h. Perempuan : Perawan, Janda :-
20) Nama Istri/Suami terdahulu :-
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengka : UJANG SUARNA
Nomor Induk Kependudukan : 3217052008500001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Rontog RT 003 RW 011 Desa Sukahaji
Kec.Cipeundeuy Kab. Bandung Barat 40558
Nama Lengkap : RATNA
Nomor Induk Kependudukan : 3217054503640002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Alamat : Kp. Rontog RT 003 RW 011 Desa Sukahaji
Kec.Cipeundeuy Kab. Bandung Barat 40558

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk diperlukan
sebagaimana mestinya.

Sukahaji, 3 Februari 2020

Kepala Desa Sukahaji

DADAN BULDANI.,S.Pd.

Lampiran III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT
ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan dibawah ini :
B. Calon Suami
1. Nama Lengkap : HUSEN
2. Bin : DIDIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3217050906860002
4. Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 09-06-1986
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh
8. Alamat : Kp. Citembong RT 003 RW 003 Desa Margaluyu
Kecamatan Cipeundeuy Kab. Bandung Barat
B. Calon Istri
1. Nama Lengkap : NENG RANI
2. Bin : UJANG SURYANA
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3217054602880001
4. Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 24-02-1988
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : MRT
8. Alamat : Kp. Rontog RT 003 RW 011 Desa Sukahaji
Kecamatan Cipeundeuy Kab. Bandung Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Sukahaji, 3 Februari 2020

Calon Suami Calon Istri

HUSEN NENG RANI

Lampiran II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDRAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
 Model N 2

Periha : Permohonan Kehendak Perkawinan Sukahaji, 3 Februari 2020

l

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Cipeundeuy
Di Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
suami : HUSEN dengan Calon Istri: NENG RANI pada hari tanggal 2020 Jam Wib s/d
Selesai bertempat di Kp. Rontog RT 003 RW 011 Desa Sukahaji Kecamatan Cipeundeuy kab.Bandung
Barat

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
7. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa
8. Persetujuan Calon Mempelai
9. Fotocopy KTP
10. Fotocopy Kartu Keluarga
11. Pasphoto berlatar belakang biru ( 2X3 = 4 Lembar, 4X6 = 2 Lembar)
12. Persyaratan Administrasi dari Calon Suami
Demikian permohonan ini saya sampaikan, kirannya dapat diperiksa, dihadiri dan di catat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal ................................... Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

.......................................... HUSEN