Blangko Nikah Baru1

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

P
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : TELAJUNG

KECAMATAN : CIKARANG BARAT
KABUPATEN/KOTA : BEKASI
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/ /Kesra/ II / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : AFIFUDIN
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3216082201810008
3. Tempat dan tanggal lahir : Brebes, 22-01-1981
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Graha Asri Residence Blok F 3/56 RT. 007/007
Desa Telajung Kec Cikarang Barat Kab Bekasi
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, : DUDA
atau beristri ke 1 :
b. Perempuan : Perawan, Janda :-
10. Nama istri/suami terdahulu :-
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : RUSBADI ( Alm )
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :
dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan alias : TARMINI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3329035612350002
Tempat dan tanggal lahir : Brebes, 16-12-1935
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dk. Kaligadung RT. 002/003
Desa Penggarutan Kec Bumiayu Kab Brebes
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Telajung, 24 Februari 2021

A.nKepala Desa/Lurah
ENDI WARDANI
*) nama terang
LAMPIRAN II
TENTANG
Model N2
,
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Cikarang Barat, 26 Februari 2021
Kepada Yth.
Kepala KUA Bekasi Selatan
Dengan hormat,
Kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
suami: AFIDUDIN dengan calon istri : HERAWANI pada
hari ........................................................... WIB bertempat di ...................... Kab/Kota
Bekasi.
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 cm = 3 lembar berlatar belakang biru
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal : Wassalam,

Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri Pemohon
AFIFUDIN
LAMPIRAN III
TENTANG
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : AFIFUDIN
2. Bin : RUSBADI
6. Agama : Islam
B. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : HERAWANI
2. Binti : NURHASAN YUSUF
4. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 04-05-1982
6. Agama : Islam
8. Alamat : Jl. Patuha Raya Blok 14 No.8 RT. 004/015
Desa Kayuringin Jaya Kec Bekasi Selatan Kota Bekasi
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Telajung , 15 Februari 2021
Calon Suami Calon Istri
AFIFUDIN HERAWANI
LAMPIRAN IV
TENTANG
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

A. 1. Nama lengkap dan alias : RUSBADI ( Alm )
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
B. 1. Nama lengkap dan alias : TARMINI

2. Binti :
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dk. Kaligadung RT. 002/003
Desa Penggarutan Kec Bumiayu Kab Brebes
Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : AFIFUDIN
2. Bin : RUSBADI
6. Agama : Islam
Desa Telajung Kec Cik-Bar Kab Bekasi
Memberikan izin kepada anak kami untuk melaksanakan perkawinan dengan:
1. Nama lengkap dan alias : HERAWANI
2. Binti : NURHASAN YUSUF
4. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 04-05-1982
6. Agama : Islam
9. Alamat : Jl. Patuha Raya Blok 14 No.8 RT. 004/015
Desa Kayuringin Jaya Kec Bekasi Selatan Kota Bekasi
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya
Telajung , 24 Februari 2021

Ayah Ibu
TARMUNI
MAMAT ADE WODODO
LAMPIRAN VIII
TENTANG
Model N8
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Nomor : ………/Kua.10.16.04.03/III/2019
Pada hari ini Kamis tanggal Sepuluh bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten Bekasi Provinsi Jawa
Barat telah dilakukan pemeriksaan perkawinan terhadap
1. Nama Calon Suami : FERY GUNAWAN

2. Nama Calon Istri : IMA YULIANA
3. Nama Wali :
4. Rencana Akad Perkawinan :
a. Hari/Tanggal : MINGGU, 28 April 2019
:
b. Waktu : 09.00. WIB
c. Tempat Akad Perkawinan : Griya Bekasi Permai Blok I.07/5 RT. 004/011
: Desa Telajung Kec Cikarang Barat Kab Bekasi
5. Nama Petugas Pemeriksa : H. AGUS SALIM
Jabatan : PENGHULU MUDA
Tanda Tangan :
Calon Suami Calon Istri Wali Akad Petugas Pemeriksa
Catatan :
Nomor urut pendaftaran/nomor provinsi.nomor kabupaten/kota. nomor kecamatan. nomor

kelurahan-desa/bulan/tahun.
LAMPIRAN VI
TENTANG
Model N6

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : 474.2/ /Kesra/ II / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
A. 1. Nama lengkap dan alias : KARLINA

2. Bin/Binti : SUWARNO
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciluwak Pati, 27-11-1980
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : ..................................................................
: Desa Telajung Kec Cik-Bar Kab Bekasi
telah meninggal dunia pada tanggal : 01-07-2019

di : Rumah Sakit Hermina Grand Wisata
yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : AFIFUDIN
2. Bin/Binti : RUSBADI ( Alm )
6. Agama : Islam
Demikiansurat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Telajung, 26 Februari 2021

Kepala Desa/Lurah
ENDI WARDANI
*) coret yang tidak perlu

**) nama terang
LAMPIRAN I
TENTANG
Model N1

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.2/ /Kesra/ II / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

10. Nama : ANDREAN SYAHBANDA
12. Jenis kelamin : Laki-laki
13. Tempat dan tanggal lahir : Sisumut, 24-04-1994
15. Agama : Islam
16. Pekerjaan : KaryawanSwasta
17. Alamat : Kp. Telajung RT. 002/006
18. Status perkawinan :-
c. Laki-laki : Jejaka, Duda, : Perjaka
atau beristri ke 1 :-
d. Perempuan : Perawan, Janda :-
10. Nama istri/suami terdahulu :-
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : MIRANDA
Tempat dan tanggal lahir : Sukaramai, 28-05-1954
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Kenanga Sukaramai
Kec Sebalai Kab Batu Bara
dengan seorang wanita :
Nama lengkap dan alias : JUWITA ROTUA HSB
Tempat dan tanggal lahir : Sisumut, 01-09-1975
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Banten Pekantolan
Kec Kampung Rakyat Kab Labuhan Batu Selatan
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Telajung 26 Februari 2021
Kepala Desa/Lurah
ENDI WARDANI
*) nama terang
LAMPIRAN IV
TENTANG
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

C. 1. Nama lengkap dan alias : CHU JHIN CHON ( Alamrhum )
9. Bin :-
10. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
11. Tempat dan tanggal lahir :
12. Kewarganegaraan :
13. Agama :
14. Pekerjaan :
15. Alamat :
D. 1. Nama lengkap dan alias : BUN KUI FHA

9. Binti :-
10. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
11. Tempat dan tanggal lahir : Pemangkat, 26-08-1939
13. Agama : Islam
15. Alamat : Graha Asri Residence Blok C7/35 RT. 003/007
Adalah ayah dan ibu kandung dari :

9. 1. Nama lengkap dan alias : WILLY
10. Bin : CHU JHIN CHON ( Alm )
12. Tempat dan tanggal lahir : Pontianak, 05-08-1983
14. Agama : Islam
15. Pekerjaan : Wiraswasta
Memberikan izin kepada anak kami untuk melaksanakan perkawinan dengan:
8. Nama lengkap dan alias : SRI UNDARIYATI
9. Binti : KATIRIN
11. Tempat dan tanggal lahir : Bhakti Negara, 22-08-1987
13. Agama : Islam
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
Telajung , 15 Mei 2019

Ayah Ibu
BUN KUI FHA

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
C. Calon suami :
9. Nama lengkap dan alias : SOLEHA NURDINI
10. Bin : TATA ALI IMRON
12. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 24-09-1998
14. Agama : Islam
16. Alamat : Graha Asri Residence Blok F.3/20 Rt. 007/007
D. Calon Istri :
11. Nama lengkap dan alias : ALDYANSYAH YAKEDA
12. Binti : SUGIYANTO
14. Tempat dan tanggal lahir : Banyumas, 27-08-1997
16. Agama : Islam
18. Alamat : Desa Kramat RT. 006/001
Desa Kramat Kec Kembaran Kab Banyumas
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Telajung , 20 Mei 2019
Calon Suami Calon Istri
ALDYANSYAH YAKEDA SOLEHA NURDINI

Blangko Nikah Baru1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Nikah Baru1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

KANTOR DESA/KELURAHAN : TELAJUNG

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

dengan seorang wanita :

Telajung, 24 Februari 2021

Diterima tanggal : Wassalam,

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Telajung , 15 Februari 2021

Calon Suami Calon Istri

SURAT IZIN ORANG TUA

B. 1. Nama lengkap dan alias : TARMINI

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

Telajung , 24 Februari 2021

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

1. Nama Calon Suami : FERY GUNAWAN

Calon Suami Calon Istri Wali Akad Petugas Pemeriksa

Nomor urut pendaftaran/nomor provinsi.nomor kabupaten/kota. nomor kecamatan. nomor

KANTOR DESA/KELURAHAN : TELAJUNG

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : KARLINA

telah meninggal dunia pada tanggal : 01-07-2019

Telajung, 26 Februari 2021

*) coret yang tidak perlu

KANTOR DESA/KELURAHAN : TELAJUNG

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

SURAT IZIN ORANG TUA

D. 1. Nama lengkap dan alias : BUN KUI FHA

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

Telajung , 15 Mei 2019

BUN KUI FHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Telajung , 20 Mei 2019

Calon Suami Calon Istri

ALDYANSYAH YAKEDA SOLEHA NURDINI

Anda mungkin juga menyukai