BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU

RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N1
KANTOR DESA /KELURAHAN : SUNGAI BEMBAN
KECAMATAN : KUBU
KABUPATEN / KOTA : KUBU RAYA

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2/ 085 / Pem /2024

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1.Nama Lengkap dan Alias : YOLANDA SAPITRI
2. Binti : BUSRAH LEMPENG
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6112065511040002
4.Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Sungai Bemban, 15-11-2004
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
9. Alamat : Dsn Karya Baru RT.012/RW 004 Desa Sungai
Bemban Kec.Kubu Kab.Kubu Raya
10. Status perkawinan
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda,
Atau Beristri Ke … :
b. Perempuan: Perawan, Janda : Perawan
11. Nama istri/ suami terdahulu : -

Nama Orang tua Kandung Ayah

Nama lengkap dan alias : BUSRAH LEMPENG
Nomor induk kependudukan (NIK) : 6112060107770150
Tempat dan tanggal lahir : Sungai Bemban, 01 – 07 -1977
Kewarganegaraan : Wni
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : Dsn Karya Baru RT.012/RW 004 Desa Sungai
Bemban Kec.Kubu Kab.Kubu Raya
Nama Orang tua Kandung Ibu :
Nama lengkap dan alias : FATIMAH AHMAD
Nomor induk kependudukan (NIK) : 6112065310800001
Tempat dan tanggal lahir : Sungai Bemban, 13 – 10 -1980
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn Karya Baru RT.012/RW 004 Desa Sungai
Bemban Kec.Kubu Kab.Kubu Raya

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaaimana
mestinya.
Sungai bemban 20 Maret 2024
KEPALA DESA SUNGAI BEMBAN
Kasi Pemerintah

NURDIN.SPd
*) Nama terang
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG FORMULIR DAN LAPORAN
PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN PERKAWINAN

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan ………………….. 2024

Kepada yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Kubu
Di Tempat

Dengan hormat , kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
RISKI . dengan calon istri: YOLANDA SAPITRI … pada hari ………….. tanggal ……………….. di KUA

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/ Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi Krtu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar belatar belakang biru
7. Paspoto 4x6 = 2
8. …………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiks, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam,
Diterima tanggal ………. Pemohon
Yang menerima
Kepala KUA/ Penghulu/ PPN Luar Negeri

…………………………… YOLANDA SAPITRI

LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG FORMULIR DAN LAPORAN
PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama Lengkap dan Alias : RISKI
2. Bin : DEDI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 6112091104050003
4.Jenis Kelamin : Laki Laki
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Sungai Itik, 11-04-2005
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
9. Alamat : Dusun Mawar RT.006/RW 002 Desa Sungai
Itik Kec.Sungai Kakap Kab.Kubu Raya

Akan melaksanakan akad Nikah dengan seorang Perempuan

1 Nama lengkap dan alias : YOLANDA SAPITRI
2 Binti : BUSRAH LEMPENG
3 Nomor Induk Kependudukan : 6112065511040002
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Sungai Bemban , 15-11-2004
5 kewarganegaraan : WNI
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8 Alamat : Dusun Karya Baru RT.012/RW 004 Desa Sungai
Bemban Kec.Kubu Kab.Kubu Raya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikianlah surat keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya.

Sungai Bemban , 20 Maret 2024

Calon Suami Calon Istri

RISKI YOLANDA SAPITRI