FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN :LEMAHABANG
KECAMATAN : LEMAHABANG
KABUPATEN/KOTA : CIREBON

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.12/A.25.VII/Des

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ACHMAD SYAIPUDIN

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 320907 131190 0005
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon, 13 November 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Dusun 03 Rt 022 Rw 006 Lemahabang
9. Status Perkawinan : Belum Kawin
a. Laki-laki : Janda, Duda,
Atau beristri ke :
b. Perempuan : Perawan, Janda :
10. Nama istri / suami terdahulu :

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria

Nama Lengkap dan alias : ABD KAHAR
Nomor induk Kependudukan (NIK) : 320907 150341 0008
Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 15 Maret 1941
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun 03 Rt 022 Rw 006 Desa Lemahabang
Kec Lemahabang Kab Cirebon

Dengan seorang wanita

Nama lengkap dan alias : DJUHARIJAH (Alm)
Nomor induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Dusun 03 Rt 022 Rw 006 Desa Lemahabang
Kec Lemahabang Kab Cirebon

Demikan, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lemahabang, 02 April 2019

Kepala Desa / lurah
 FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN :LEMAHABANG
KECAMATAN : LEMAHABANG
KABUPATEN/KOTA : CIREBON

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474.12/A.25.VII/Des

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

11. Nama : SUSANTO BUDIHARTO

12. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 320907 200478 0010
13. Jenis Kelamin : Laki-laki
14. Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon, 20 April 1978
15. Kewarganegaraan : Indonesia
16. Agama : Islam
17. Pekerjaan : Wiraswasta
18. Alamat : Dusun 01 Rt 003 Rw 001 Lemahabang
19. Status Perkawinan : Duda
c. Laki-laki : Janda, Duda,
Atau beristri ke :
d. Perempuan : Perawan, Janda :
20. Nama istri / suami terdahulu : Bawon

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria

Nama Lengkap dan alias : KARTA
Nomor induk Kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Dusun 03 Rt 022 Rw 006 Desa Lemahabang
Kec Lemahabang Kab Cirebon

Dengan seorang wanita

Nama lengkap dan alias : IDAH
Nomor induk Kependudukan (NIK) : 320907 440859 0005
Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 04 Agustus 1959
kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun 01 Rt 003 Rw 001 Desa Lemahabang
Kec Lemahabang Kab Cirebon

Demikan, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lemahabang, 31 Juli 2019

Kepala Desa / lurah

RINI
 FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN
Model N 2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Lemahabang, 01 April 2019

Kepada Yth,
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan Lemahabang
di Lemahabang

Dengan hormat mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami:
ABDUL WAHAB Bin MANSUR dengan calon istri : SISKA YULIA PASTIWI Binti HARI pada hari : KAMIS
tanggal 04 April 2019 Jam 09.00 bertempat di Kantor KUA Lemahabang.

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akta kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. Fotokopi Ijazah
8. ..........................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wasalam
Diterima tanggal ................................... Pemohon
yang menerima,
Kepala KUA / Penghulu / PPN Luar Negeri

.................................................... ABDUL WAHAB

 FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 3

SURAT KETERANGAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami
1. Nama lengkap dan alias : ABDUL WAHAB
2. Bin : MANSUR
3. Nomor induk Kependudukan : 320907 050594 0002
4. Tepat dan tanggal lahir : Cirebon. 05 Mei 1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Dusun 03 Rt 021 Rw 006 Desa Lemahabang
Kec. Lemahabang Kab Cirebon
B. Calon Istri
1. Nama Lengkap dan alias : SISKA YULIA PASTIWI
2. Bnt : HARI
3. Nomor Induk Kependudukan : 317301 420499 0005
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta. 02 April 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Dusun 03 Rt 021 Rw 006 Desa Lemahabang
Kec. Lemahabang Kab. Cirebon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Lemahabang, 01 April 2019

Calon Suami Calon Istri

ABDUL WAHAB SISKA YULIA PASTIWI

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

 Model N 4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan alias : ABDURROCHIM

2. Bin : TIHUL
3. Nomor Induk Kependudukan : 320907 021252 0001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon. 02 Desember 1952
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Dusun 03 RT 021 RW 006 Lemahabang - Cirebon
B. 1. Nama Lengkap dan alias :SATIROH
2. Binti : M. ZUHDI
3. Nomor Induk Kependudukan : 320907 500464 0006
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon. 10 April 1964
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : IRT
8. Alamat : Dusun 03 RT 021 RW 006 Lemahabang - Cirebon

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : MONIKA APRIANTI

2. Bin : DEDE AHMAD SURYANA
3. Nomor induk Kependudukan : 320907 450498 0017
4. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon. 05 Maret 1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :Peru SDL Indah RT 017 RW 005 Cipeujeuh Wetan

Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Lemahabang, 09 Maret 2019

Ayah ibu

( ABDURROCHIM ) ( SATIROH )

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

 Model N 6

KANTOR DESA / KELURAHAN :LEMAHABANG

KECAMATAN : LEMAHABANG
KABUPATEN / KOTA : CIREBON

SURAT KETERANGAN KEMATIAN ISTRI / SUAMI

Nomor : 474.2/A.25.III/Des

Yang bertanda tangan dibaewah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias : BAWON

2. Bin / binti : DAKLAN
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir / Umur : 36 Tahun
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : RT 003 RW O01 Dusun 01 Desa Lemahabang
Kec. Lemahabang Kab. Cirebon
Telah meninggal dunia pada tanggal : 10 November 2016
Di : Rumah
Yang bersangkutan adalah suami / istri dari
B. 1. Nama lengkap dan alias : SUSANTO BUDIHARTO
2. Bin / Binti : KARTA
3. Nomor induk Kependudukan : 320907 200478 0010
4. tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon 20 April 1978
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : RT 003 RW O01 Dusun 01 Desa Lemahabang
Kec. Lemahabang Kab. Cirebon

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Lemahabang, 31 Juli 2019

An.Kepala Desa / Lurah

DIDI HERYANTO
 FORMULIR BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN

Model N 8

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN

Nomor : 474.2 / N.07.IV / Des

Pada hari ini ...................... tanggal ....................... bulan ........................... tahun....................

bertempat di KBRI / KJRI / KUA kecamatan Lemahabang Kabupaten / Kota Cirebon provinsi Jawa
Barat. Telah dilaksanakan pemeriksaan perkawinan terhadap :

1. Nama calon Sumai : ABDUL WAHAB

2. Nama Calon istri : SISKA YULIA PASTIWI
3. Nama Wali : HARI
4. Rencana akad perkawinan
a. Hari / Tanggal : Senin 04 April 2019 Masehi

:- Hijriyah

b. Waktu : 09.00 Wib

c. Tempat akad perkawinan : Kantor Urusan Agama Lemahabang
5. Nama petugas pemeriksaan :
Jabatan :

Tanda Tangan
Calon Suami Calon Istri Wali Akad Petugas Pemeriksaan