“N1”

KANTOR DESA / KELURAHAN : DESA CIMANUK

KECAMATAN : WAY LIMA
KABUPATEN : PESAWARAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 474/495/VII.04/14/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesunggahnya bahwa :

1. Nama : AHMAD DEDEN
2. Nomor Induk Kependudukan : 1809041006980001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cimanuk, 01-10-1997
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
8. Alamat : Desa Cimanuk, RT/RW 012/004 Kec. Way Lima, Kab. Pesawaran.
9. Status Perkawinan : Belum Kawin
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda : PERJAKA
Atau beristeri ke
b. Perempuan : Perawan, Janda : ...............................................
10. Nama Isteri / Suami Terdahulu : ...............................................

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : M.NASIR (Alm)
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan soarang wanita :

Nama Lengkap dan Alias : YUSNIZAR
Nomor Induk Kependudukan : 1809046102730001
Tempat dan Tanggal Lahir : Cimanuk, 06-08-1961
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Cimanuk, RT/RW 012/004 Kec. Way Lima, Kab. Pesawaran.
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagai mestinya.

Cimanuk, 30 November 2020

Kepala Desa Cimanuk

KHAIRULLAH
 “N2”

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Cimanuk, 23 November 2020

Kepada Yth,
Kepala KBRI/KUA/ Kecamatan Way Lima
Di_
Baturaja

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
Suami : AHMAD DEDEN dengan calon Isteri : LAILI SEPTIANI Pada Hari Minggu tanggal 17 Bulan
Januari Jam 08.30 WIB bertampat di Gunung Sugih kecamatan Kedondong

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pas Foto 2X3 = 3 Lembar berlatar belakang biru
7. .............................................
8. .............................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal ................................. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

.................................................. AHMAD DEDEN

“N3”
 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : AHMAD DEDEN
2. Bin : M. NASIR (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1809041006980001
4. Tempat Tanggal Lahir : Cimanuk, 01-10-1997
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
8. Alamat : Desa Cimanuk, RT/RW 012/004 Kec. Way Lima,
Kab. Pesawaran.
B. Calon Isteri :
1. Nama Lengkap dan Alias : LAILI SEPTIANI
2. Binti : MUHIDIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1809076004960007
4. Tempat Tanggal Lahir : Gunung Sugih, 26 September 1997
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
8. Alamat : Desa Gunung Sugih, Rt 010/Rw 003, Kec. Kedondong,
Kab. Pesawaran

Menyatakan dengan sesunggahnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya,

Cimanuk, 30 November 2020

Calon Suami Calon Isteri

AHMAD DEDEN LAILI SEPTIANI

“N4”
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A.
1. Nama Lengkap dan alias : M. NASIR (Alm)
2. Bin : TARMAN ( Alm )
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
B.
1. Nama Lengkap dan alias : YUSNIZAR
2. Binti : M. YUSUP ( Alm )
3. Nomor Induk Kependudukan : 1809046102730001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Way Harong, 03-04-1975
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Cimanuk, RT/RW 012/04 Kec. Way Lima, Kab. Pesawaran.

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama Lengkap dan alias : AHMAD DEDEN
2. Bin : M. NASIR (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1809041006980001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Cimanuk, 01-10-1997
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
8. Alamat : Desa Cimanuk, RT/RW 012/004 Kec. Way Lima, Kab. Pesawaran

Membererikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan alias : LAILI SEPTIANI
2. Binti : MUHIDIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1809076004960007
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Gunung Sugih, 26 September 1997
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
8. Alamat : Desa Gunung Sugih, Rt 010/Rw 003, Kec. Kedondong,
Kab. Pesawaran

Demikian surat izin dibuat dengan kesadaran tanpa ada pakssaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Cimanuk, 30 November 2020

Ayah Ibu

M. NASIR (Alm) YUSNIZAR