N1

KANTOR DESA : DURIAN SEBATANG

KECAMATAN : KEDURANG
KABUPATEN : BENGKULU SELATAN

SURAT PENGANTAR NIKAH

Nomor :190/KDS/DS/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : DALNI SALIMAH
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK ) : 1701016808040001
3. Jenis kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan Tanggal Lahir : DURIAN SEBATANG, 28-08-2004
5. Kewarga negaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : SWASTA
8. Alamat : DESA DURIAN SEBATANG KEC. KEDURANG
9. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
a. Laki-laki :Jejaka,
Atau Beristri ke - :-
B. Perempuan: Perawan :-
10. Nama Istri/ Suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria:

Nama : DAHLAN SALIM (Alm)
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat danTanggal Lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Dengan seorang Wanita :

Nama : ROSITA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1701016808770001
Tempat dan Tanggal Lahir : DURIAN SEBATANG, 28-08-77
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DESA DURIAN SEBATANG KEC. KEDURANG

Demikian surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DURIAN SEBATANG, 09 JUNI 2022

Kepala Desa

(IPIANTO)
 N2

Perihal :Permohonan Kehendak Nikah

Yth :
Kepala KUA Kecamatan KEDURANG
Di TANJUNG ALAM

Dengan Hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami ABEL SYAH PUTRA Dengan calon Istri DALNI SALIMAH pada hari ……………….
Tanggal ……… bulan ................ tahun 2022 jam …… WIB bertempat di KEDIAMAN CALON
ISTRI DESA DURIAN SEBATANG KECAMATAN KEDURANG Dengan Mas Kawin
...................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk di periksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar perkawinan dari Desa
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akta Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Paspoto 2x3=2 Lembar, 3x4=2 lembar, 4x6=1Lembar (Semua berlatar belakang Biru)
7. ……………………………………
8. ……………………………………
9. ……………………………………
10. ……………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat di periksa, di hadiri dan di catat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam

Di terima tanggal : JUNI 2022 Pemohon

Yang menerima
………………….

…………………………….. DALNI SALIMAH

 N4
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertandatangan di bawah ini:

I. Calon Suami :

1. Nama Lengkap dan Alias : ABEL SYAH PUTRA

2. Bin : HENGKI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1701073003040001
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : LAHAT, 30-03-2004
5. Warga Negara : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Tempat Tinggal : DESA SUKA RAJA KEC. KEDURANG ILIR

II. Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan Alias : DALNI SALIMAH

2. Bin : DAHLAN SALIM (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1701016808040001
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : DURIAN SEBATANG, 28-08-2004
5. Warga Negara : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : SWASTA
8. Tempat Tinggal : DESA DURIAN SEBATANG KEC. KEDURANG

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikianlah surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Kedurang, 09 JUNI 2022

I. Calon Suami II. Calon Istri

(ABEL SYAH PUTRA) (DALNI SALIMAH)

 N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini:

I. 1. Nama Lengkap dan Alias : LUKMAN HAKIM (Wali)
2. Bin : BY ASRIN
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1701011710810001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : LUBUK LADUNG, 17-10-1981
5. Warga Negara : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Tempat Tinggal : DESA DURIAN SEBATANG KEC. KEDURANG
II. 1. Nama Lengkap dan Alias : ROSITA
2. Bin : DARUL HAIDI (alm)
3. Nomor Induk Kependudukan : 1701016808770001
4. Tempat danTanggal Lahir : DURIAN SEBATANG, 28-08-1977
5. Warga Negara : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
8. Tempat Tinggal : DESA DURIAN SEBATANG KEC. KEDURANG
Adalah Ayah kandung dan Ibu kandung dari :
1. Nama Lengkap dan Alias : DALNI SALIMAH
2. Bin : DAHLAN SALIM (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1701016808040001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : DURIAN SEBATANG, 28-08-2004
5. Warga Negara : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : SWASTA
8. TempatTinggal : DESA DURIAN SEBATANG KEC. KEDURANG
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama Lengkap dan Alias : ABEL SYAH PUTRA
2. Bin : HENGKI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1701073003040001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : LAHAT, 30-03-2004
5. Warga Negara : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PETANI
1. Tempat Tinggal : DESA SUKA RAJA KEC KEDURANG ILIR

Demikianlah surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan
untuk dipergunakan seperlunya.
KEDURANG, 09 JUNI 2022
I. Ayah II.Ibu

(LUKMAN HAKIM) (ROSITA)

 SURAT PERNYATAAN STATUS PERKAWINAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DALNI SALIMAH
Bin/Binti : DAHLAN SALIM (Alm)
NIK : 1701016808040001
Tempat Tanggal Lahir : DURIAN SEBATANG, 28-08-2004
Warga Negara : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : DESA DURIAN SEBATANG KEC. KEDURANG
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar berstatus Perawan. Apabila ternyata dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut menurut hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Kedurang, 06 JUNI 2022

Orang Tua/Wali Yang Menyatakan

Materai 10000

(LUKMAN HAKIM) (DALNI SALIMAH)

Mengetahui
Kepala Desa DURIAN SEBATANG

(IPIANTO)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

CALON SUAMI
Nama : ABEL SYAH PUTRA
NIK : 1701073003040001
Tempat Tanggal Lahir : LAHAT, 30-03-2004
Pekerjaan : petani
Alamat : DESA SUKA RAJA KEC. KEDURANG ILIR

CALON ISTRI
Nama : DALNI SALIMAH
NIK : 1701016808040001
Tempat Tanggal Lahir : DURIAN SEBATANG, 28-08-2004
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : DESA DURIAN SEBATANG KEC. KEDURANG

Rencana Pelaksanaan akad Nikah pada :

Hari :
Tanggal :
Jam : WIB

Dengan ini kami menyatakan kesanggupan mematuhi Protokol Kesehatan selama

pelaksanaan Akad Nikah sebagaimana yang ditetapkan oleh Pemerintah. Apabila
pelaksanaan akad nikah melanggar protokol kesehatan kami siap menanggung segala
konsekuensi dan resikonya.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan harapan akad Nikah dapat
dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah direncanakan.

Kedurang, 09 JUNI 2022

Calon suami calon istri

Materai 10000

(ABEL SYAH PUTRA) (DALNI SALIMAH)

 N6

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan Alias : …………………………………………………
2. Bin : …………………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : …………………………………………………
5. Warga Negara : …………………………………………………
6. Agama : ……………………………………………… …
7. Pekerjaan : …………………………………………………
8. Tempat Tinggal : …………………………………………………

Telah meninggal dunia pada tanggal : …………………………………………………

Di : …………………………………………………

II. 1. Nama Lengkap dan Alias : …………………………………………………

2. Binti : …………………………………………………
3. Nomor Induk Kependudukan : …………………………………………………
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : …………………………………………………
5. Warga Negara : …………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………
8. Tempat Tinggal : …………………………………………………

Adalah suami/istri orang yang telah meninggal tersebut di atas.

Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.

Kedurang, ..………………… 20 ……
Kepala Desa

(……………………………..)
KANTOR DESA : DURIAN SEBATANG
KECAMATAN : KEDURANG
KABUPATEN : BEGKULU SELATAN

SURAT IZIN
Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IPIANTO
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK:
3. Jenis kelamin :………………………………………………………
4. Tempat dan Tanggal Lahir :………………………………………………………
5. Kewarganegaraan :Indonesia
6. Agama :Islam
7. Jabatan : Kepala Desa/ Ketua Gugus Tugas covid 19
8. Alamat :………………………………………………………

Dengan ini memberikan IZIN kepada

1. Nama :………………………………………………………
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :……………………………………………………
3. Tempat danTanggal Lahir :………………………………………………
4. Kewarganegaraan :………………………………………………………
5. Agama :………………………………………………………
6. Pekerjaan :………………………………………………………
7. Alamat :………………………………………………………

Untuk melaksanakan akad nikah anak beliu.pada hari……………,tanggal ………

Bulan……………Tahun 2022.yang bertempat di Desa ………………(diluar Balai Nikah ).

Dengan ketentuan
1. pelaksanakan akad nikah tersebut mengikuti Prokes Covid 19 yang ketat.
2. Dan tidak akan melaksanakan resepsi pernikahan

Demikian surat izin ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….. ,…….…………20 ….
Mengetahui camat Kepala Desa
Ketua gugus tugas Covid 19 Kecamatan ketua Gugus tugas Covid 19

(………………………………..) (……………………………)