INPUT DATA CATIN

INPUT DATA MODEL : NA NIKAH (UNTUK MODEL, N1,N2,N4,N5,N6) PRIA ATAU WANITA

KANTOR DESA/KELURAHAN : Lubuk Gadang

KECAMATAN : Sangir
KABUPATEN/KOTA : Kab. Solok Selatan

PENGANTAR NIKAH N1, N6

Nomor : /KLBG-NA/VII/2020

INPUTKAN DATA PRIA ATAU WANITA YANG AKAN MENINKAH

1. Nama PRIA ATAU WANITA : Syaifullah

2. Bin/Binti : syafruddin
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1099884747747474
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Kota Solok, 12 Desember 1978
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Swasta
9. Alamat : Kota Solok
10. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : jejaka, duda, : janda
atau beristri ke ............ : -
b. Perempuan : Perawan, Janda : -

Adalah benar, anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : SYAFAR
Bin/Binti : johan
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 2342348
Tempat dan Tanggal Lahir : solok. 12-03-1962
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kota Padang

Dengan seorang Wanita

Nama Lengkap dan alias : Marisah
Bin/Binti : koman
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 2342348
Tempat dan Tanggal Lahir : solok. 12-03-1962
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kota Padang

Lubuk Gadang, Juli 2020

Kepala Desa/Wali Nagari

-
NPUT DATA CATIN

INPUTKAN DATA PASANGAN PRIA ATAU WANITA YANG AKAN MENIKAH

1. Nama PRIA ATAU WANITA : Aisyah

2. Bin/Binti : Karim
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1730008883
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat dan Tanggal Lahir : kota solok, 12 desember 1999
6. Kewarganegaraan : Indonesi
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Dagang
9. Alamat : kota solok

INPUTKAN DATA SUAMI/ISTRI YANG MENINGGAL DUNIA

"KUSUS INPUT YANG MENINGGAL"
1. Nama PRIA ATAU WANITA : budi budiman
2. Bin / Binti : Karim
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1730008883
4. Tempat dan Tanggal Lahir : kota solok, 12 desember 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesi
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Dagang
8. Alamat : kota solok

Telah meninggal dunia pada tanggal : 12 Januri 2098

Di : Kel. Tanah Garam, kec. Lubuk Sikarah, Kota Solok
Lampiran V
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : Lubuk Gadang

KECAMATAN : Sangir
KABUPATEN/KOTA : Kab. Solok Selatan

PENGANTAR NIKAH
Nomor : /KLBG-NA/VII/2020

Yang bertada tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama *) : Syaifullah
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1099884747747474
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tembat dan Tanggal Lahir : Kota Solok, 12 Desember 1978
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Kota Solok
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : jejaka, duda, : janda
atau beristri ke ............ : -
b. Perempuan : Perawan, Janda : -

Adalah benar, anak dari perkawinan seorang pria :

1. Nama *) : SYAFAR
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 2342348
3. Tempat dan Tanggal Lahir :solok. 12-03-1962
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat : Kota Padang

Dengan seorang Wanita :

1. Nama *) : Marisah
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 2342348
3. Tempat dan Tanggal Lahir :solok. 12-03-1962
4. Kewarganegaraan : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat : Kota Padang

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lubuk Gadang, Juli 2020

Wali Nagari

*) nama terang
 PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Lubuk Gadang, Juli 2020

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan Sangir
di
Lubuk Gadang

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak NIKAH untuk atas nama :

Calon suami : Syaifullah

Calon Istri : Aisyah
Hari/Tanggal/jam :
Tempat Akad Nikah :
Nomor Hp Catin Pria dan email :
Nomor Hp Catin Wanita dan email :
Mahar :

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1 Surat Pengantar Nikah dari Nagari

2 Persetujuan Calon Mempelai
3 Fotokopi KTP dan KK Kedua Penganten (1 Lembar)
4 Fotokopi KTP dan KK Kedua Orang Tua (1 Lembar)
5 Fotokopi Akte Kelahiran Kedua Catin
6 Fotokopi Ijazah Terakhir Catin
7 Pasfoto 2x3=3 lembar, 3x4= 3 lembar, 4x6=1 lembar Berlatar Belakang Biru
8 Surat Pernyataan Izin Orang Tua dan Ninik Mamak
9 Surat Pernyataan Jejaka Atau Perawan
10 Imunisasi Catin (dari Puskesmas) untuk Jejaka dan Perawan
11 Akta Cerai atau Model N6 Bagi Janda/Duda
12 Izin Atasan Bagi TNI dan POLRI

13 Kalau Surat Kehendak Nikah Model NA Kurang 10 Hari Kerja, harus ke Kantor Camat
Camat untuk Mengurus Dispensasi Camat (Izin Camat)
14 ………………………………………………………………………………………………………………………
15 ………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam
Diterima tanggal ............................................ Pemohon Catin
Yang menerima Kepala KUA/PPN LN
..................................................... Syaifullah
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

Model N 4

SURAT PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :

1. Nama Lengkap dan Alias : Syaifullah

2. Bin : syafruddin
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1099884747747474
:
4. Tempat dan tanggal lahir Kota Solok,
: 12 Desember 1978
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Kota Solok

B. Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan Alias : Aisyah

2. Binti : Karim
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1730008883
4. Tempat dan tanggal lahir : kota solok, 12 desember 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesi
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Dagang
8. Alamat : kota solok

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Lubuk Gadang, Juli 2020

Calon Suami Calon Istri

Syaifullah Aisyah
Lampiran IX
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

Model N 5

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : SYAFAR
2. Bin : johan
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 2342348
4. Tempat dan tanggal lahir : solok. 12-03-1962
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PNS
8. Alamat : Kota Padang

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : Marisah

2. Binti : koman
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 2342348
4. Tempat dan tanggal lahir : solok. 12-03-1962
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PNS
8. Alamat : Kota Padang

Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1. Nama Lengkap dan Alias : Syaifullah
2. Bin / binti : syafruddin
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1099884747747474
4. Tempat dan tanggal lahir : Kota Solok, 12 Desember 1978
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Kota Solok

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : Aisyah
2. Bin / binti : Karim
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1730008883
4. Tempat dan tanggal lahir : kota solok, 12 desember 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesi
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Dagang
8. Alamat : kota solok

Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.

Lubuk Gadang, Juli 2020

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

SYAFAR Marisah
Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020
\
Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : Lubuk Gadang

KECAMATAN : Sangir
KABUPATEN/KOTA : Kab. Solok Selatan

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : /KLBG-NA/VII/2020

Yang bertada tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama : budi budiman
2. Bin / Binti **) : Karim
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1730008883
4. Tempat dan Tanggal Lahir : kota solok, 12 desember 1999
5. Kewarganegaraan : Indonesi
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Dagang
8. Alamat : kota solok

Telah meninggal dunia pada tanggal : 12 Januri 2098

Di : Kel. Tanah Garam, kec. Lubuk Sikarah, Kota Solok

Yang bersangkutan adalah suami / istri*) dari :

B. 1. Nama : Syaifullah
2. Bin : syafruddin
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1099884747747474
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Kota Solok, 12 Desember 1978
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Kota Solok

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Lubuk Gadang, Juli 2020

Kepala Desa/Wali Nagari

*) coret yang tidak perelu

**) nama lengkap tampa gelar