Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : SUKAMAJU

KECAMATAN : ABUNG TINGGI
KABUPATEN/KOTA : LAMPUNG UTARA

PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2/……/SKM/ABTG-LU/IX/2020

Yang bertada tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : KAMIL. S
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1803120207870003
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : T.B Sukamaju, 02 – 07 – 1987
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dusun II Desa Sukamaju RT/RW 002/001
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : jejaka, duda,
atau beristri ke ............ : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda :-

Adalah benar, anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : Samsul Bahri

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1803120404480001
Tempat dan Tanggal Lahir : Menggala, 04 – 04 – 1948
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun II Desa Sukamaju RT/RW 002/001

dengan seorang Wanita :

Nama Lengkap dan alias : Cik Imah (Alm)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :-
Tempat dan Tanggal Lahir :-
Kewarganegaraan :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukamaju, 11 Desember 2020

Pj. Kepala Desa / Lurah

S U H E R I, S. Pd
Lampiran VI
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Sukamaju, 11 Desember 2020

Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN Abung Tinggi
di _
Ulak Rengas

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak NIKAH untuk atas nama :
Calon suami : KAMIL. S
Calon Istri : INTAN FARISKA
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3=3 lembar, 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. ................................................................................................
8. ................................................................................................
9. ................................................................................................
10. ...............................................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam
Diterima tanggal ............................................ Pemohon
Yang menerima
Kepala KUA/PPN LN

..................................................... KAMIL. S
Lampiran VII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATN ITSBAT NIKAH

Model N3

Perihal : Permohonan Pencatatan Itsbat Sukamaju, 11 Desember 2020

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN Abung Tinggi
di_
Ulak Rengas

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan itsbat untuk dan atas nama :
Suami : KAMIL. S
Istri : INTAN FARISKA
Tanggal Penetapan : Minggu, 20 Desember 2020
Pengadilan Agama : Kabupaten Lampung Utara
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai beikut :
1. Putusan Itsbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu keluarga
4. Paspoto 2x3=3 lembar berlatar belakang biru
5. .........................................................
6. ........................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam
Diterima tanggal ......................... Pemohon
Yang Menerima
Kepala KUA/PPN LN

........................................... KAMIL. S
Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N 4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : KAMIL. S
2. Bin : Samsul Bahri
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1803120207870003
4. Tempat dan tanggal lahir : T.B Sukamaju, 02 – 07 – 1987
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dusun II Desa Sukamaju RT/RW 002/001
Kecamatan Abung Tinggi Kabupaten Lampung Utara

B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : INTAN FARISKA
2. Binti : Saparudin. IS
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1803026910930004
4. Tempat dan tanggal lahir : Kotabumi, 29 – 10 – 1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Jl. Hamami Farial Mega Kel. Kotabumi Udik
Kecamatan Kotabumi Kabupaten Lampung Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan
dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Sukamaju, 11 Desember 2020

Calon Suami Calon Istri

KAMIL. S INTAN FARISKA