LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Model N-1
KANTOR DESA/KELURAHAN : SIMPANG KURAI TAJI
KECAMATAN : PARIAMAN SELATAN
KABUPATEN/KOTA : KOTA PARIAMAN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

No : 05 /SKUN/SKT/VI – 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Nomor Induk Kependudukan(NIK) :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat / Tgl Lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjan : Swasta
8. Alamat :
Taji Kecamatan Pariaman Selatan Kota
Pariaman Sumatera Barat
9. Status Perkawinan :-
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke ….. : Jejaka
b. Perempuan : Perawan atau Janda :
10. Nama Istri/istri terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias :

Nomor Induk Kependudukan(NIK) :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl Lahir : Medan / 15 Februari 1966
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjan : Sopir
Alamat :
Taji Kecamatan Pariaman Selatan Kota
Pariaman Sumatera Barat
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan Alias :
Nomor Induk Kependudukan(NIK) :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Padang / 5 Maret 1962
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjan : Mengurus rumah tangga
Alamat :
Taji Kecamatan Pariaman Selatan Kota
Pariaman Sumatera Barat

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Simpang Kurai Taji, 17 Juni 2019

Kepala Desa Simpang Kurai Taji

MAHYOUHARDIE KAMIL, SH
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N-2

Simpang Kurai Taji, 17 Juni2019

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan

Kepada yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan ___________
Di
Tempat

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama calon istri
: _____________ dengan calon suami : _________ pada hari ______ tanggal _______ jam 10.00 WIB
bertempat di kantor KUA __________.

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan

2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotocopy KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ………….
8. ………….

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanganan.

Diterima tanggal….
Wassalam,
Yang menerima,
Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

( ) ( )
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

A. Calon Istri :

1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Bin : Muslim
3. Nomor Induk Kependudukan(NIK) : 1305030108910003
4. Tempat / Tgl Lahir : Surabaya / 15 Agustus 1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh harian lepas
8. Alamat : Korong Pasar Nagari Kurai Taji Timur Kec.
Nan Sabaris Kabupaten Padang Pariaman,
Sumatera Barat

B. Calon Suami :

1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan(NIK) :
4. Tempat / Tgl Lahir : Medan / 26 November 1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat :
Taji Kecamatan Pariaman Selatan Kota
Pariaman Sumatera Barat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Simpang Kurai Taji, 17 Juni 2019

Calon Istri Calon Suami

____________________ ____________________
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
TENTANG
PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N-4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A.
1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan(NIK) :
4. Tempat / Tgl Lahir :
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Sopir
8. Alamat :
Taji Kecamatan Pariaman Selatan Kota
Pariaman Sumatera Barat
B.
1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan(NIK) :
4. Tempat / Tgl Lahir : Padang / 5 Maret 1962
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
8. Alamat :
Taji Kecamatan Pariaman Selatan Kota
Pariaman Sumatera Barat

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan(NIK) :
4. Tempat / Tgl Lahir : Medan / 26 November 1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat :
Taji Kecamatan Pariaman Selatan Kota
Pariaman Sumatera Barat

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan(NIK) : 1305030108910003
4. Tempat / Tgl Lahir : Surabaya / 15 Agustus 1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat :

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk dipergunakan seperlunya.

Simpang Kurai Taji, 17 Juni2019

Ayah Ibu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap dan alias :
2. Bin/Binti :
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan / 26 November 1993
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Taji,
Kec. Pariaman Selatan, Kota Pariaman, Sumatera Barat

Dengan ini Menyatakan sesungguhnya bahwa Saya belum pernah Menikah / Kawin
sebelumnya dan sekarang berstatus : Jejaka

Jika sekiranya Surat Pernyataan ini tidak Benar / Palsu maka Saya bersedia dituntut menurut
hukum yang berlaku dengan tidak melibatkan pejabat yang menanda tangani Surat ini.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Simpang Kurai Taji, 17 Juni2019

Diketahui oleh : Saya Yang Memberi Pernyataan

Kedua orang tua saya

Ayah Ibu

Diketahui Oleh :
Mamak Kepala Waris Kapalo Mudo Kepala Dusun Surau Batu

______________ ____________ ______________

Mengetahui :
Kepala Desa Simpang Kurai Taji

MAHYOUHARDIE KAMIL,SH
KOTA PAR IAMAN
PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
KECAMATAN PARIAMAN SELATAN
DESA SIMPANG KURAI TAJI

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

No : /SKUN/SKT/VI – 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan Alias :

2. Nomor Induk Kependudukan(NIK) :
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat / Tgl Lahir : Medan / 26 November 1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjan : Swasta
8. Alamat : Dusun Surau Batu Desa Simpang
Kurai Taji Kecamatan Pariaman Selatan
Kota Pariaman Sumatera Barat
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke ….. : Jejaka
b. Perempuan : Perawan atau Janda :
10. Nama Istri/istri terdahulu :-

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.

Simpang Kurai Taji, 17 Juni 2019

Kepala Desa Simpang Kurai Taji

MAHYOUHARDIE KAMIL, SH
Surat Permohonan Keterangan Belum Pernah Menikah

Kepada

Yth. Bapak Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Pariaman Selatan
Kota Pariaman

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 26 November 1993

NIK :

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Taji Kecamatan

Pariaman Selatan Kota Pariaman Sumatera Barat

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengeluarkan keterangan Belum
pernah menikah saya dengan persyaratan (terlampir).

1. Surat Keterangan dari Desa atau Lurah

2. Surat pernyataan diatas matrai 6 Ribu

3. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan atas berkenannya Bapak mengabulkan
permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.

Pariaman, 17 Juni2019

Saya yang bermohon

Surat Permohonan Pengurusan Rekomendasi Pindah Nikah

Kepada

Yth. Bapak Kepala Kantor Utusan Agama

Kecamatan Pariaman Selatan
Kota Pariaman

Saya yang benanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir : Medan / 26 November 1993

NIK :

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Taji Kecamatan

Pariaman Selatan Kota Pariaman Sumatera Barat

Status : Jejaka

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengeluarkan Rekomendasi Pindah
Nikah saya yang akan menikah dengan DIANA FATMAWATI di Kecamatan Ciputat Timur
Kota Tangerang Selatan dengan persyaratan (terlampir).

1. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)

2. Formulir Model N

3. Photo copy surat pernyataan

4. Pas photo 3X4 sebanyak 2 Iembar latar biru

Sebagai persyaratan/keperluan untuk melengkapi pendaftaran kehendak nikah.

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan atas berkenannya Bapak mengabulkan
permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.

Pariaman, 17 Juni2019

Saya yang bermohon