Lampiran I

Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam

Nomor 713 Tahun 2018

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

MODEL N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : GISTING PERMAI
KECAMATAN : GISTING
KABUPATEN : TANGGAMUS

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 472/ /69.09/2019

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : HERU NUR EFENDI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1806200204960002
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Gisting, 2 April 1996
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Belum Bekerja
7. Alamat : Dusun I Blok 23 Gisting Permai Kec. Gisting-Tanggamus
8. Status Perkawinan
a. Laki-laki: Jejaka, Duda
Atau beristri ke : Jejaka
b. Perempuan: Perawan, Janda :-
9. Nama Istri/Suami terdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias : SUKIMIN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1806201506700005
Tempat dan Tanggal Lahir : Gisting, 15 Juni 1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I Blok 23 Gisting Permai Kec. Gisting-Tanggamus
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan Alias : KATINAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1806205506740013
Tempat ddan Tanggal Lahir : Gisting, 15 juni 1974
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I Blok 23 Gisting Permai Kec. Gisting-Tanggamus

Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
untuk sebagaimana mestinya.

Gisting Permai, 25 April 2019

Plt. Kepala Pekon,

(S U M I N I, S.Kom.)
 Lampiran II
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 tahun 2018

FORULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Model N2

Perihal: Permohonan Kehendak Nikah Gisting Permai, 25 April 2019

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Gisting
di-
Gisting

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
suami HERU NUR EFENDI dengan calon istri SELA NOVIANA pada hari …………….. tanggal ……………..
jam ………………… mas kawin …………………………………………………… bertempat di RT/RW 005/004
Simpang Kanan Kec. Sumberejo Kab. Tanggamus.

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari desa/kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy akte kelahiran
5. Fotocopy kartu keluarga
6. Pasfoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. .......................................................
8. .......................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tangal ........................... Wassalam

Yang menerima Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

............................................................. ……………………………….
 Lampiran III
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018

Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. Calon Suami
1. Nama Lengkap dan Alias : HERU NUR EFENDI
2. Bin : SUKIMIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1806200204960002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Gisting, 2 April 1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Dusun I Blok 23 Gisting Permai Kec. Gisting-Tanggamus

B. Calon Istri
1. Nama Lengkap dan Alias : SELA NOVIANA
2. Binti : JUNAEDI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1806134910010001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Gisting, 9 Oktober 2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : RT/RW 005/004 Simpang Kanan Kec. Sumberejo Kab.
Tanggamus

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Gisting Permai, 25 April 2019

Calon Suami, Calon Istri,

HERU NUR EFENDI SELA NOVIANA

 Lampiran IV
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018
Model N4
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : SUKIMIN
2. Bin : NOTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 1806201506700005
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Gisting, 15 Juni 1970
5. Kewarganegeraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Dusun I Blok 23 Gisting Permai Kec. Gisting-Tanggamus

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : KATINAH

2. Binti : JAMIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1806205506740013
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Gisting, 15 Juni 1974
5. Kewarganegeraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dusun I Blok 23 Gisting Permai Kec. Gisting-Tanggamus

Adalah ayah dan ibu kandung dari

1. Nama Lengkap dan Alias : HERU NUR EFENDI
2. Bin : SUKIMIN
3. Nomor Induk Kependudukan : 1806200204960002
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Gisting, 2 April 1996
5. Kewarganegeraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : Dusun I Blok 23 Gisting Permai Kec. Gisting-Tanggamus

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : SELA NOVIANA
2. Binti : JUNAEDI
3. Nomor Induk Kependudukan : 1806134910010001
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Gisting, 9 Oktober 2001
5. Kewarganegeraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum Bekerja
8. Alamat : RT/RW 005/004 Simpang Kanan Kec. Sumberejo Kab.
Tanggamus

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Gisting Permai, 25 April 2019

Ayah, Ibu,

(SUKIMIN) (KATINAH)
 Lampiran V
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018
Model N6

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Kantor Desa/Kelurahan : Gisting Permai

Kecamatan : Gisting
Kabupaten : Tanggamus

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor: .....................................................................

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegeraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Telah meninggal dunia apda tanggal :

di :
Yang bersangkutan adalah suami/istri dari :
B. 1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegeraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :

Demikian surat keterangna ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Gisting Permai, 2019

Kepala Pekon,

(S U K A M T O)
 SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrohmanirrahim

Pada hari ini ………………… tanggal ……………………………… bulan ……………………. tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, bahwa saya SUGIARTO bin SAMIYO sebagai suami dan RIRIN PRIHATIN binti
SURATMAN (alm) sebagai isteri di hadapan petugas pencatat nikah dan 2 orang saksi secara bersama
berjanji dengan sepenuh hati tanpa ada paksaan untuk melangsungkan pernikahan / perkawinan ini
dan tidak akan melakukan kekerasah atau KDRT dalam hidup berumah tangga.

Maka bilamana kami atau salah satunya melakukan kekerasan atau KDRT bersedia
mempertanggungjawabkan perbuatan kami secara hukum yang berlaku sesuai dengan Undang-
undang Nomor 23 tahun 2004 tentang KDRT.

Demikian surat pernyataan ini kami buat atas kesadaran kami berdua.

Gisting Permai, ……………………… 2019

Yang menyatakan

Suami Isteri

Materai
6000

(SUGIARTO) (RIRIN PRIHATIN)

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan

AFRIZAL, S.Ag., M.H.I

NIP. 19740427 2002212 1 002
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama lengkap : HERU NUR EFENDI

Nomor KTP : 1806200204960002
Tempat / tanggal lahir : Gisting, 2 April 1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun I Blok 23 Gisting Permai Kec. Gisting-Tanggamus

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah / kawin dengan siapapun juga dan saya
masih berstatus jejaka.
2. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
orang lain,maka saya akan bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak akan melibatkan
kepada orang lain maupun instansi terkait serta bersedia dituntut sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku
3. Surat pernyataan ini saya buat guna melengkapi persyaratan pernikahan / perkawinan
saya dengan istri / suami pada kantor Urusan Agama (KUA) atau pada kantor Catatan Sipil
setempat.

Demikian Surat pernyataan belum pernah menikah / kawin ini saya buat dengan sebenarnya dan agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gisting Permai, 25 April 2019
Yang menyatakan,

Materai
6000

HERU NUR EFENDI

Saksi-saksi :
1. Andi Jatmiko (Kadus) : ………………
2. Riwayat (RT) : ………………
Mengetahui :
Plt. Kepala Pekon Gisting Permai ,

S U M I N I, S.Kom.
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
KECAMATAN GISTING
PEKON GISTING PERMAI
Alamat Kantor : Jl. H. Sobrun Jamil Blok 19 Gisting Permai Kec. Gisting Kab. Tanggamus 35378

Gisting Permai, 25 April 2019

Nomor : 472/ /69.09/2019
Lamp : 1 (satu) berkas Kepada Yth,
Perihal : Pengantar Nikah Kepala Pekon Simpang Kanan
di –
Tempat

Bersama dengan surat ini kami beritahukan dengan hormat, bahwa telah datang
menghadap kami seorang laki-laki :

Nama : HERU NUR EFENDI

Bin : SUKIMIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Gisting, 2 April 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun I Blok 23 Pekon Gisting Permai
Kecamatan Gisting Kabupaten Tanggamus

Memberitahukan dihadapan kami bahwa nama tersebut di atas akan melangsungkan

pernikahan di wilayah saudara, dengan seorang perempuan bernama : SELA NOVIANA
binti JUNAEDI di RT/RW 005/004 Simpang Kanan Kec. Sumberejo Kab. Tanggamus.

Adapun persyaratan dari Pekon Gisting permai NA dengan Nomor :

472/ /69.09/2019 tanggal 25 April 2019 (terlampir). Maka untuk pelaksanaan dan
pencatatan kami serahkan sepenuhnya kepada saudara.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Plt. Kepala Pekon Gisting Permai,

S U M I N I, S.Kom.
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
KECAMATAN GISTING
PEKON GISTING PERMAI
Alamat Kantor : Jl. H. Sobrun Jamil Blok 19 Gisting Permai Kec. Gisting Kab. Tanggamus 35378

Gisting Permai, 25 April 2019

Nomor : 472/ /69.09/2019
Lamp :-
Perihal : Permohonan Rekomendasi Nikah

Kepada Yth,
Bapak Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan Gisting
di –
Gisting

Dengan hormat,

Dengan ini kami hadapkan seorang warga pekon kami :

Nama : HERU NUR EFENDI

Bin : SUKIMIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Gisting, 2 April 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dusun I Blok 23 Gisting Kecamatan Gisting Kabupaten
Tanggamus

Nama tersebut di atas adalah benar warga Pekon Gisting Permai Kecamatan Gisting
Kabupaten Tanggamus, dan yang bersangkutan saat ini bermaksud akan melangsungkan
Pernikahan di : RT/RW 005/004 Simpang Kanan Kec. Sumberejo Kab. Tanggamus.

Dengan seorang perempuan yang bernama : SELA NOVIANA Binti JUNAEDI.

Adapun persyaratan dari Pekon Gisting Permai Nomor : 472/ /69.09/2019 terlampir.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Plt. Kepala Pekon Gisting Permai,

S U M I N I, S.Kom.
 PEMERINTAH PEKON GISTING PERMAI
KECAMATAN GISTING
KABUPATEN TANGGAMUS
Alamat Kantor : Jl. H. Sobrun Jamil Blok 19 Gisting Permai Kec. Gisting Kab. Tanggamus 35378

Gisting Permai, 5 Maret 2019

Nomor : 145/0 /69.09/2019
Lamp :-
Perihal : Surat Pemberitahuan

Kepada Yth,
Bapak Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan Gisting
Di –
Gisting

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Pemberitahuan dari bapak Kepala KUA Kecamatan Limau Perihal
Warga kami yang bernama SUMARYONO Bin SUDIR, yang minta di nikahkan dengan
seorang perempuan yang bernama UNAH Bin UJANG dari Pekon Tigeneneng, maka
dengan ini kami beritahukan Kepada Bapak kiranya untuk menunda pernikahan nama
tersebut diAtas sampai dengan hari minggu tanggal 06 April 2015 dikarenakan pihak
keluarga di Gisting Permaiharus bermusyawarah terlebih dahulu.

Kalaupun sampai dengan Hari Senin tanggal 07 April 2015 dari Pihak keluarga Pekon
Gisting Permaibelum ada keputusan Maka nama tersebut diAtas bisa di nikahkan di
wilayah saudara.

Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan, harap maklum.

Kepala Pekon Gisting Permai

SUKAMTO