Nomor :

Lampiran : 1 Bendel
Sifat : Penting
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Gharim

Kepada Yth.
Ketua BAZNAS Provinsi Jawa Tengah
di Tempat.
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Menindaklanjuti Surat Keputusan Ketua BAZNAS Provinsi Jawa
Tengah No : 80/BAZNAS-Prov/SK/XII/2019 Tanggal 27 Desember 2019
Tentang Penetapan Penerima Bantuan Mustahik Asnaf Fakir Miskin,
Gharim, & Sabilillah (Lembaga Keagamaan) BAZNAS Provinsi Jawa
Tengah Periode VI Tahun 2019, bersama ini kami mengajukan
permohonan pencairan bantuan sebesar Rp.…………………,
(……………….……………….…………………………………………)
tersebut dengan lampiran sebagai berikut :
1. Perjanjian Kerjasama;
2. Fotocopy NPWP Lembaga (jika ada);
3. RAB;
4. Jadwal Pelaksanaan Bantuan;
5. Pakta Integritas;
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan;
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuannya kami
haturkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Pemohon

Jumari
 BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL (BAZNAS)
PROVINSI JAWA TENGAH
Alamat : Jl. Menteri Supeno No. 2B Telp / Fax : 024 - 76440191
SEMARANG 50232

SURAT PERJANJIAN

Pekerjaan : Zakat Gharim (pelunasan hutang)

Nomor : …………………………………………………….

Surat Perjanjian ini berikut semua lampirannya selanjutnya disebut “Kontrak”

dibuat dan ditanda tangani di Semarang pada hari Ahad Tanggal 29 Bulan Desember
Tahun 2019 ( 29 - 12 -2019) antara :

1. Nama : Dr. KH. Ahmad Darodji, M.S.i

Jabatan : Ketua BAZNAS Provinsi Jawa Tengah
Alamat : Jl. Menteri Supeno No. 2B Kota Semarang

Selaku Ketua BAZNAS Provinsi Jawa Tengah, yang bertindak untuk dan atas nama
BAZNAS Provinsi Jawa Tengah, yang berkedudukan di Jl. Menteri Supeno No.2B Kota
Semarang (selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”) :
2. Nama : Jumari
Alamat : Ngijo RT 005 RW 02 Gunungpati Semarang

Selaku pemohon zakat gharim, atas nama rekening

……………………………………………………….., alamat Ngijo RT 005 RW 02
Gunungpati Semarang (selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”)
Dengan ini kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan surat perjanjian, dalam rangka
melaksanakan bantuan Zakat Gharim (pelunasan hutang) dengan ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
Ketentuan Umum
1. Yang dimaksud Surat Perjanjian adalah perjanjian dimana Pihak Pertama
mengikat Pihak kedua, dan Pihak Kedua telah sepakat untuk melaksanakan
ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini dengan mengacu pada Petunjuk
Teknis bantuan Zakat Gharim (pelunasan Hutang)
2. Surat Perjanjian ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan Pihak Pertama dan
Kedua tanpa ada unsur paksaan.
 Pasal 2
Lingkup Pekerjaan
1. Pihak Kedua meminta Bantuan Zakat Gharim (pelunasan Hutang) berdasarkan
Kerangka Acuan Kerja (KAK), Jadual Perencanaan, dan Rincian Anggaran Biaya
(RAB) yang disepakati;
2. Output pekerjaan yang harus diserahkan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
berupa :
a. Dokumen persiapan pelaksanaan pekerjaan sebanyak 1 (satu) bandel ;
b. Laporan pekerjaan tahap awal sampai akhir pekerjaan ;
c. Rincian laporan mengacu pada Petunjuk Tteknis;
3. Pihak Kedua harus melaksanakan bantuan dengan segala kemampuan untuk
mencapai hasil optimal

Pasal 3
Hak dan Kewajiban

1. Pihak Pertama memiliki hak dan kewajiban

a. Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Pihak Kedua;
b. Meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan
oleh Pihak Kedua;
c. Membayar pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan aturan dan mekanisme
pembayaran ;
2. Pihak Kedua memiliki Hak dan Kewajiban
a. Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodic kepada Pejabat BAZNAS
Provinsi Jawa Tengah ;
b. Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak ;
c. Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh
tanggung jawab ;
d. Memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
pelaksanaan yang dilakukan Pejabat BAZNAS Provinsi Jawa Tengah;
e. Menyerahkan laporan pekerjaan sesuai dengan jadwal pekerjaan yang telah
ditetapkan dalam kontrak ;

Pasal 4
Jangka Waktu Pelaksanaan
Pekerjaan bantuan Zakat Gharim (pelunasan Hutang) Dilaksanakan dalam jangka
waktu 90 (Sembilan Puluh) hari kalender dimulai sejak ditanda tangani perjanjian
ini ;
Jangka waktu pelaksanaan dapat diperpanjang, atas persetujuan Pihak Pertama,
didasarkan pada : Surat Permohonan Perpanjangan dari Pihak Kedua dengan
alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
 Pasal 5
Biaya Pekerjaan
Biaya pekerjaan dalam pekerjaan ini adalah sebesar Rp. ………………………. ,-
( ………………………………………………………………..)(diisi petugas) sesuai
dengan Surat Keputusan Ketua BAZNAS Provinsi Jawa Tengah No:80/BAZNAS-
Prov/SK/XII/2019 Tanggal 27 Desember 2019.

Pasal 6
Cara Pembayaran
Biaya pekerjaan Bantuan Zakat Gharim (pelunasan Hutang), Akan dibayarkan,
secara sekaligus atau dalam 1 (Satu) tahap.

Pasal 7
Penanggungan dan Resiko
Pihak Kedua berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung
tanpa batas. Terhadap semua bentuk tuntutan , tanggungjawab, kewajiban,
kehilangan, kerugian, denda, gugatan, atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan
hokum, dan biaya yang dikenakan beserta instansinya, sehubungan dengan klaim
yang timbul dari hal-hal tuntutan pajak ditandatangani perjanjian ini.

Pasal 8
Keadaan Memaksa (Force Majeure)
1. Yang dimaksud keadaan memaksa (Force Majeure) adalah peristiwa seperti :
Bencana Alam (Gempa bumi, tanah longsor, dan banjir) Kebakaran, Perang, Hura-
hura, Pemogokkan Pemberontakan, dan penyelesaian pekerjaan ;
2. Apabila terjadi keterlambatan yang disebabkan pada pasal 8 nomor 1 di atas, maka
kedua belah pihak setuju meninjau Surat Perjanjian dan Pelaksanaan Pekerjaan ini.

Pasal 9
Lain-lain
1. Surat Perjanjian ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak;
2. Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak rangkap 3
(tiga) pada lembar pertama dan kedua ditandatangani diatas materai Rp. 6000 yang
masing-masing mempunyai ketentuan hukum yang sama;
3. Hal-hal yang belum tercantum didalam surat perjanjian ini akan ditentukan
kemudian;
Demikian Surat Ikatan Kerja ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kota Semarang, 29 Desember 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

BAZNAS Provinsi Jawa Tengah Pemohon

materai

Dr. KH. Ahmad Darodji, M.S.i Jumari

Ketua
 CEK LIST DOKUMEN PERSYARATAN PEMBAYARAN BANTUAN

Persyaratan Pencairan Bantuan Zakat Gharim (pelunasan Hutang):

NO PERSYARATAN LENGKAP TIDAK
LENGKAP
1 Menandatangani Perjanjian
Kerjasama (bermaterai 6.000,-
rangkap 2)
2 Menandatangani Berita Acara
Serah Terima Dana Bantuan
(bermaterai 6.000,- rangkap 2)
3 Menandatangani Kwitansi
(bermaterai 6.000,-)
4 Foto Copy rekening lembaga baru
(bila foto copy kurang jelas mohon
ditulis ulang dibawah)
5 Foto Copy NPWP
6 Membuat Surat Permohonan
Pencairan Bantuan
7 Membuat RAB
8 Membuat Jadwal Pelaksanaan
Bantuan (maksimal 90 Hari
kedepan)
9 Membuat Pakta Integritas
10 Membuat Surat Pernyataan
Kesanggupan Melaksanakan
Bantuan (bermaterai 6.000,-)
11 Membuat Surat Pernyataan
Tanggugjawab Mutlak (SPTJM)
bermaterai 6.000,-)
12 Mengumpulkan proposal sesuai
jenis bantuan
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

KEGIATAN : Zakat Gharim (pelunasan Hutang)

LOKASI :Ngijo RT 005 RW 02 Gunungpati Semarang

TAHUN ANGGARAN : 2019

HARGA JUMLAH
NO URAIAN VOLUME SATUAN
SATUAN (RP) HARGA
Melunasi
1
Hutang  1    10.000.000  10.000.000
2        
3        

6        

JUMLAH  10.000.000

Semarang, 29 Desember 2019

Pemohon

Jumari
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jumari

Alamat : Ngijo RT 005 RW 02 Gunungpati Semarang

Dengan ini saya selaku Penerima Zakat Gharim

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporakan kepada pihak yang berwajib apabila mengetahui ada indikasi
KKN pada proses bantuan ini ;
3. Akan mengikuti proses bantuan secara bersih, transparan dan proporsional yang
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan Perundang-Undangan ;
4. Apabila melanggar PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi dan
digugat secara perdata dan / atau dilaporkan pidana.

Semarang, 29 Desember 2019

Pemohon

Jumari
 SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN LAPORAN

PELAKSANAAN BANTUAN

Zakat Gharim (pelunasan Hutang)

TAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Jumari

Alamat : Ngijo RT 005 RW 02 Gunungpati Semarang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup melaksanakan dan
menyusun Laporan Pelaksaan Bantuan Zakat Gharim (pelunasan Hutang) sesuai dengan
Petunjuk Pelaksanaan Bantuan yang ditetapkan oleh BAZNAS Provinsi Jawa Tengah dan
ketentuan yang berlaku lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 29 Desember 2019

Pemohon

Jumari
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jumari

Alamat : Ngijo RT 005 RW 02 Gunungpati Semarang

Menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
menerima ;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang
dilaksanakan ;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran pengawas
fungsional pemerintah .

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Semarang, 29 Desember 2019

Pemohon

Jumari