Rantauprapat, 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,

Perihal : Bantuan Pendidikan Mahasiswa Bapak Bupati Labuhanbatu
Ekonomi Kurang Mampu
di -
Rantauprapat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : NUR FITRI NINGSIH
Tempat/Tgl.Lahir : Sei Nahodaris 11 Maret 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sei Nahodaris
Nomor KTP : 1210185103960001
No. HP : 081225820427

Dengan ini bermohon kepada Bapak Bupati kiranya saya diberikan Bantuan Biaya
Bantuan Pendidikan bagi Mahasiswa Ekonomi Kurang Mampu yang diprogramkan
oleh Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Tahun Anggaran 2019.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak turut saya lampirkan kelengkapan berkas
sebagai berikut :
1. Surat permohonan yang ditujukan kepada Bupati Labuhanbatu yang
ditandatangani diatas kertas bermaterai cukup;
2. Tidak sedang menerima Bantuan Pendidikan yang bersumber dari Dana
APBD, APBN dan/atau yang lainnya bersumber dari Negara yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang bersangkutan;
3. Biodata Data Mahasiswa Penerima Beasiswa Perguruan Tinggi
Negeri/Swasta;
4. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) rangkap 2 (dua);
5. Fotocopy Kartu Hasil Study (KHS) seluruh semester yang telah
diperoleh dan disyahkan oleh pihak yang berwenang;
6. Surat keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi Asal;
7. Surat keterangan/fakta integritas dari Lurah/Kepala Desa setempat;
8. Fotocopy rekening listrik pembayaran untuk bulan terakhir;
9. Fotocopy KTP Mahasiswa dan Orang Tua/wali rangkap 2 (dua);
10. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang disyahkan oleh Kepala
Desa/Lurah rangkap 2 (dua);
11. Pasphoto 3 x 4 cm berwarna 2 (dua) lembar;
12. Foto rumah berwarna tampak dari depan dan samping 1 (satu) lembar;
13. Surat Pernyataan bersedia mengembalikan dana apabila memberikan
keterangan yang tidak benar ditandatangani diatas kertas bermaterai;
14. Fotocopy Rekening Bank BRI atas nama yang bersangkutan;

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas berkenannya Bapak sebelum dan
sesudahnya saya ucapkan terimakasih.

Rantauprapat, 2019

Hormat saya
MATERAI
6000

(NUR FITRI NINGSIH)

 SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR FITRI NINGSIH

Tempat /Tgl Lahir : Sei Nahodaris 11 Maret 1996

Alamat : Sei Nahodaris

Jenis Kelamin : Perempuan

No.KTP : 1210185103960001

Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah Al – Bukhary ( STITA )

Program : Pendidikan Guru Madrasah Iftidaiyah ( PGMI )

Fakultas/Jurusan : Pendidikan Guru Madrasah Iftidaiyah ( PGMI )

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa data - data yang saya cantumkan
dan lampirkan pada permohonan guna memperoleh bantuan biaya pendidikan Kurang
Mampu dari pemerintah kabupaten labuhanbatu adalah benar adanya.

Apabila dikemudian hari segala data yang saya sampaikan ternyata tidak benar maka
saya akan mengembalikan segala bantuan yang diterima, dan selanjutnya saya tidak
berkeberatan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rantauprapat, 2019

Penjamin Pernyataan Saya yang membuat pernyataan

MATERAI
6000

(SAGIMAN) (NUR FITRI NINGSIH)

 BIODATA BANTUAN PENDIDIKAN MAHASISWA EKONOMI KURANG MAMPU
DARI PEMKAB LABUHANBATU
TAHUN ANGGARAN 2019

NAMA : NUR FITRI NINGSIH

TEMPAT TGL LAHIR : Sei Nahodaris, 11 Maret 1996

JENIS KELAMIN : Perempuan

ALAMAT : Sei Nahodaris
PERGURUAN TINGGI : Sekolah Tinggi Ilmu Tarbiyah Al – Bukhary ( STITA )
FAKULTAS/PRODI/JURUSAN : Pendidikan Guru Madrasah Iftidaiyah ( PGMI )
NAMA ORANG TUA / WALI

- PENGHASILAN ORANG TUA : Rp 1000.000 ;

- AYAH : SAGIMAN
- NOMOR HP : 0812-6854-3335
- IBU : MISDAWATI
- NOMOR HP : 0812-6854-3335
- PEKERJAAN : Petani
- ALAMAT : Jalan : Sei Nahodaris Dusun III

Desa/Kel : Sei Nahodaris

Kecamatan : Panai Tengah

Kabupaten : LABUHANBATU

Demikian Biodata ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Rantauprapat, 2019

Diketahui :

Kepala Kelurahan/Desa Nama dan Tanda Tangan Siswa

MATERAI
6000

(SAKIMIN) (NUR FITRI NINGSIH)

 FAKTA INTEGRITAS
Kelurahan / Desa Sei Nahodaris

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SAKIMIN

Lurah/Kepala Desa : Sei Nahodaris

Alamat : Sei Nahodaris

Saya sebagai Lurah/Kepala Desa Sei Nahodaris menyatakan bahwa :

Nama Mahasiswa : NUR FITRI NINGSIH

Nama Orangtua/Wali : SAGIMAN
Alamat Orang Tua : Sei Nahodaris Dusun III

Benar merupakan masyarakat ekonomi kurang mampu, Apabila pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rantauprapat, 2019

Mengetahui,
Lurah / Kepala Desa,

MATERAI
6000

( SAKIMIN )