Rantauprapat, 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,

Perihal : Bantuan Pendidikan Mahasiswa Bapak Bupati Labuhanbatu
Ekonomi Kurang Mampu
di -
Rantauprapat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : NUR FITRI NINGSIH
Tempat/Tgl.Lahir : Sei Nahodaris 11 Maret 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sei Nahodaris
Nomor KTP : 1210185103960001
No. HP : 081225820427

Dengan ini bermohon kepada Bapak Bupati kiranya saya diberikan Bantuan Biaya
Bantuan Pendidikan bagi Mahasiswa Ekonomi Kurang Mampu yang diprogramkan
oleh Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Tahun Anggaran 2019.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak turut saya lampirkan kelengkapan berkas
sebagai berikut :
1. Surat permohonan yang ditujukan kepada Bupati Labuhanbatu yang
ditandatangani diatas kertas bermaterai cukup;
2. Tidak sedang menerima Bantuan Pendidikan yang bersumber dari Dana
APBD, APBN dan/atau yang lainnya bersumber dari Negara yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari instansi yang bersangkutan;
3. Biodata Data Mahasiswa Penerima Beasiswa Perguruan Tinggi
Negeri/Swasta;
4. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) rangkap 2 (dua);
 5. Fotocopy Kartu Hasil Study (KHS) seluruh semester yang telah
diperoleh dan disyahkan oleh pihak yang berwenang;
6. Surat keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi Asal;
7. Surat keterangan/fakta integritas dari Lurah/Kepala Desa setempat;
8. Fotocopy rekening listrik pembayaran untuk bulan terakhir;
9. Fotocopy KTP Mahasiswa dan Orang Tua/wali rangkap 2 (dua);
10. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang disyahkan oleh Kepala
Desa/Lurah rangkap 2 (dua);
11. Pasphoto 3 x 4 cm berwarna 2 (dua) lembar;
12. Foto rumah berwarna tampak dari depan dan samping 1 (satu) lembar;
13. Surat Pernyataan bersedia mengembalikan dana apabila memberikan
keterangan yang tidak benar ditandatangani diatas kertas bermaterai;
14. Fotocopy Rekening Bank BRI atas nama yang bersangkutan;

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas berkenannya Bapak sebelum dan
sesudahnya saya ucapkan terimakasih.

Rantauprapat, 2019

Hormat saya

MATERAI
6000

(NUR FITRI NINGSIH)