KETERANGAN kelAKUan Baik

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN SINDANGWANGI
KANTOR KEPALA DESA BUAHKAPAS
Sekretariat Jalan Indra Djaya No 01 Buahkapas Hp. 081546414114
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 300 / SKCK- 04 / VII / 2010
Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa ;
Nama : IWAN SANUSI
Tempat dan Tanggal Lahir : Majalengka, 20 Oktober 1990
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat sekarang : Blok Minggu Rt/Rw. 04/02 Desa Buahkapas
No. Kartu Tanda Penduduk : 32102010900001
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan
kepada :
a. Catatan Kriminal yang ada
b. Berkelakuan Baik di dalam kehidupan masyarakat
c. Daftar pelaku / anggota organisasi atau gerakan terlarang
Ternyata yang bersangkutan berkelakuan baik, tidak sedang tersangkut perkara pidana
atau gerakan terlarang.
1. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan ---------Melanjutkan Sekolah-------------
2. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.
DIKELUARKAN DI : BUAHKAPAS
PADA TANGGAL : 05 Juli 2010
Nomor : Kepala Desa Buahkapas
Tanggal :
Mengetahui :
Camat Sindangwangi
ALI KARSA
____________________________
Nip.

Nomor : 300 / SKCK- 05 / VII / 2010
Nama : ASEP SAEPUDIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Majalengka, 17 Mei 1994
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat sekarang : Blok Minggu Rt/Rw. 04/02 Desa Buahkapas
No. Kartu Tanda Penduduk :-
kepada :
d. Catatan Kriminal yang ada
e. Berkelakuan Baik di dalam kehidupan masyarakat
f. Daftar pelaku / anggota organisasi atau gerakan terlarang
3. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan ---------Melanjutkan Sekolah-------------
seperlunya.
PADA TANGGAL : 05 Juli 2010
Tanggal :
Mengetahui :
Camat Sindangwangi
ALI KARSA
____________________________
Nip.

Nomor : 300 / SKCK- 132 / I/ 2014
Nama : NANA SUTISNA
NIK : 3210212607890001
Tempat dan Tanggal Lahir : Majalengka, 26-07-1989
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat sekarang : Blok Senin Rt. 05 Rw.03 Desa Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi Kabupaten Majalengka
kepada :
1. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan Melamar pekerjaan
seperlunya.
PADA TANGGAL : 04 Januari 2014
Tanggal :
Mengetahui :
Kapolsek Sindangwangi
____________________________ ALI KARSA

NRP

Nomor : 300 / SKCK- 27 / IV / 2010
Nama : DAROMI
Tempat dan Tanggal Lahir : Majalengka, 22 Maret 1958
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat sekarang : Blok Sabtu Rt. 03 Rw. 02 Desa Buahkapas
kepada :
1. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan Persaratan Nikah
seperlunya.
PADA TANGGAL : 03 April 2010
Tanggal :
Mengetahui :
Camat Sindangwangi
ALI KARSA
____________________________
Nip.

Nomor : 300 / SKCK- 117 / X/ 2013
Nama : HAMBALI ST
Tempat dan Tanggal Lahir : Bogor , 05 Oktober 1970
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat sekarang : Blok Jumat Rt. 01 Rw. 01 Desa Buahkapas
kepada :
d. Catatan Kriminal yang ada
e. Berkelakuan Baik di dalam kehidupan masyarakat
f. Daftar pelaku / anggota organisasi atau gerakan terlarang
1. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan Persaratan Nikah
seperlunya.
PADA TANGGAL : 10 Oktober 2013
Tanggal :
Mengetahui :
ALI KAARSA
____________________________
NRP

Nomor : 300 / SKCK- 120 / XI/ 2013
Nama : MUHAMAD DAWI
NIK : 3210210507920001
Agama : Islam
Alamat sekarang : Blok Selasa Rt. 06 Rw.03 Desa Buahkapas
kepada :
g. Catatan Kriminal yang ada
h. Berkelakuan Baik di dalam kehidupan masyarakat
i. Daftar pelaku / anggota organisasi atau gerakan terlarang
seperlunya.
PADA TANGGAL : 4 Nopember 2013
Tanggal :
Mengetahui :
____________________________ ALI KARSA

NRP

Nomor : 300 / SKCK- 01/ I/ 2014
Nama : RIZKY DANU MULYANA
NIK : 3210212608910041
Agama : Islam
Alamat sekarang : Blok Selasa Rt. 06 Rw.03 Desa Buahkapas
kepada :
j. Catatan Kriminal yang ada
k. Berkelakuan Baik di dalam kehidupan masyarakat
l. Daftar pelaku / anggota organisasi atau gerakan terlarang
seperlunya.
PADA TANGGAL : 7 Januari 2014
Tanggal :
Mengetahui :
____________________________ ALI KARSA

NRP

Nomor : 300 / SKCK- 02/ III/ 2014
Nama : YANTO ADRIANTO
NIK : 3210210611930001
Agama : Islam
Alamat sekarang : Blok Senin Rt. 05 Rw.03 Desa Buahkapas
kepada :
m. Catatan Kriminal yang ada
n. Berkelakuan Baik di dalam kehidupan masyarakat
o. Daftar pelaku / anggota organisasi atau gerakan terlarang
seperlunya.
PADA TANGGAL : 4 Pebruari 2014
Tanggal :
Mengetahui :
____________________________ ALI KARSA

NRP

Nomor : 300 / SKCK- 03/ IV/ 2014
Nama : KAMIN
NIK : 3210213012820001
Agama : Islam
Alamat sekarang : Blok Rabu Rt. 08 Rw.04 Desa Buahkapas
kepada :
p. Catatan Kriminal yang ada
q. Berkelakuan Baik di dalam kehidupan masyarakat
r. Daftar pelaku / anggota organisasi atau gerakan terlarang
1. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan Pindah Domisili
seperlunya.
PADA TANGGAL : 7 April 2014
Tanggal :
Mengetahui :
____________________________ ALI KARSA

NRP

KETERANGAN kelAKUan Baik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KETERANGAN kelAKUan Baik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : IWAN SANUSI

Tempat dan Tanggal Lahir : Majalengka, 20 Oktober 1990

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Alamat sekarang : Blok Minggu Rt/Rw. 04/02 Desa Buahkapas

No. Kartu Tanda Penduduk : 32102010900001

a. Catatan Kriminal yang ada

b. Berkelakuan Baik di dalam kehidupan masyarakat

c. Daftar pelaku / anggota organisasi atau gerakan terlarang

atau gerakan terlarang.

1. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan ---------Melanjutkan Sekolah-------------

2. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : ASEP SAEPUDIN

Tempat dan Tanggal Lahir : Majalengka, 17 Mei 1994

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Alamat sekarang : Blok Minggu Rt/Rw. 04/02 Desa Buahkapas

No. Kartu Tanda Penduduk :-

d. Catatan Kriminal yang ada

e. Berkelakuan Baik di dalam kehidupan masyarakat

f. Daftar pelaku / anggota organisasi atau gerakan terlarang

atau gerakan terlarang.

3. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan ---------Melanjutkan Sekolah-------------

4. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : NANA SUTISNA

Tempat dan Tanggal Lahir : Majalengka, 26-07-1989

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Alamat sekarang : Blok Senin Rt. 05 Rw.03 Desa Buahkapas

Kecamatan Sindangwangi Kabupaten Majalengka

a. Catatan Kriminal yang ada

b. Berkelakuan Baik di dalam kehidupan masyarakat

c. Daftar pelaku / anggota organisasi atau gerakan terlarang

atau gerakan terlarang.

1. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan Melamar pekerjaan

2. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

____________________________ ALI KARSA

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa ;

Tempat dan Tanggal Lahir : Majalengka, 22 Maret 1958

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Alamat sekarang : Blok Sabtu Rt. 03 Rw. 02 Desa Buahkapas

No. Kartu Tanda Penduduk : 3210212203580001

a. Catatan Kriminal yang ada

b. Berkelakuan Baik di dalam kehidupan masyarakat

c. Daftar pelaku / anggota organisasi atau gerakan terlarang

atau gerakan terlarang.

1. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan Persaratan Nikah

2. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Kepala Desa Buahkapas dengan ini menerangkan bahwa ;

Tempat dan Tanggal Lahir : Bogor , 05 Oktober 1970

Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia

Alamat sekarang : Blok Jumat Rt. 01 Rw. 01 Desa Buahkapas

No. Kartu Tanda Penduduk : 3210210510700021

d. Catatan Kriminal yang ada

e. Berkelakuan Baik di dalam kehidupan masyarakat

f. Daftar pelaku / anggota organisasi atau gerakan terlarang

atau gerakan terlarang.

1. Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan Persaratan Nikah