SURAT IZIN ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASITOH
Tempat/tanggal lahir : Majalengka, 26-02-1984
Alamat : Blok Kamis Rt. 09/04 Desa. Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi
Dengan ini saya Istri dari yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama : WAWAN GUNAWAN

Tempat/tanggal lahir : Majalengka, 01-02-1978
Alamat : Blok Kamis Rt. 09/04 Desa. Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi

Mengizinkan Suami saya untuk bekerja di Luar Negeri/Perusahaan yang bapak pimpin
sesuai dengan kontrak yang ditentukan.
Demikian surat izin kami buat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang berkepentingan
menjadikan maklum adanya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

Buahkapas, 13 Oktober 2010

Mengethui, Yang mengizinkan
No,Reg. Istri
Kepala Desa Buahkapas

ALI KARSA MASIRTOH

 SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :RODI
Tempat/tanggal lahir : Majalengka, 24-08-1956
Alamat : Blok Minggu Rt. 04 Rw. 02 Desa. Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi
Dengan ini saya Orang Tua dari yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama : ICIH SUPARSIH
Tempat,tanggal lahir : Majalengka, 01- 09- 1987
Alamat : Blok Minggu Rt. 04 Rw. 02 Desa Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi
Mengizinkan istri saya untuk bekerja di Luar Negeri/Perusahaan yang bapak pimpin
sesuai dengan kontrak yang ditentukan.
Demikian surat izin kami buat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang berkepentingan
menjadikan maklum adanya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.
.

Buahkapas, 09 April 2010

Yang mengijinkan Yang diberi izin

RODI ICIH SUPARSIH

Mengethui,
No,Reg. 34 / IV / 2010
Kepala Desa Buahkapas

ALI KARSA
 SURAT IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NARTA
Tempat/tanggal lahir : Majalengka, 24 08 1973
Alamat : Blok Rabu Rt.08/04 Desa. Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi
Dengan ini saya suami dari yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama : SUKAESIH
Tempat,tanggal lahir : Majalengka, 17 01 1979
Alamat : Blok Rabu Rt.08/04 Desa Buhkapas
Kecamatan Sindangwangi
Mengizinkan istri saya untuk bekerja di Perusahaan yang bapak pimpin sesuai dengan
kontrak yang ditentukan.
Demikian surat izin kami buat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang berkepentingan
menjadikan maklum adanya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

Buahkapas, 30 Juni 2006

Mengethui, Yang mengizinkan
No,Reg. Suami
Kuwu Desa Buahkapas

ARJA NARTA
SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHID
Tempat/tanggal lahir : Majalengka, 10 07 1949
Alamat : Blok Blok Minggu Rt.04/02 Desa. Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi
Dengan ini saya Orang Tua dari yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama : ASIAH
Tempat,tanggal lahir : Majalengka,01 12 1974
Alamat : Blok Minggu Rt.04/02 Desa Buhkapas
Kecamatan Sindangwangi
Mengizinkan Anak saya untuk bekerja di Luar Negeri/Perusahaan yang bapak pimpin
sesuai dengan kontrak yang ditentukan.
Demikian surat izin kami buat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang berkepentingan
menjadikan maklum adanya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

Buahkapas, 12 Juni 2006

Mengethui,
No,Reg. Yang mengijinkan
Kuwu Desa Buah

ARJA WAHID
 SURAT KETERANGAN IZIN LINGKUNGAN
Nomor : 470/ 50/X/2006

Yang bertanda tangan dibawah ini para ketua lingkungan Blok Jumat Desa Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi Kabupaten Majalengka, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUYUN YUNENGSIH Binti KASMIN

Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 12 – 02 – 1990
Alamat : Blok Jumat Rt.02/01 Desa Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi Kabupaten Majalengka.

Orang tersebut telah meminta izin kepada kami untuk bekerja di RS PELITA KASIH
HUDSADA di Tanggerang.

Demikian surat izin kami buat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang berkepentingan
menjadikan maklum adanya.
Buahkapas, 13 Nopember 2006
Ketua RT Ketua RW

SUKANTA EMAN SUPARMAN

Mengetahui :
An Kuwu Desa Buahkapas

ARTIM
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) I

Desa : BUAHKAPAS Kabupaten : MAJALENGKA

Kecamatan : SINDANGWANGI Propinsi : JAWA BARAT

No Jenis Kegiatan Jumlah Biaya Komulatif Biaya

Laporan ini

1. Madrasah Diniah Rp. 18.936.000,- Rp. 18.936.000,-

2. DO TPK 3% Rp. 569.000,- Rp. 569.000,-

3. DO UPK 2% Rp. 398.000,- Rp. 398.000,-

Jumlah Rp. 19.903.000,- Rp. 19.903.000,-

Saldo Kas pada saat ini………………………………………………..Rp. 26.200,-

Buahkapas, 08 Nopember 2006

Diperiksa oleh : Dibuat Oleh :
Unit Pengelola Kegiatan Ketua TPK

DEDE SURAHMAN SAPTARI

Mengetahui :
FK/FKT

IR. HENDRA
 SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : USMAN
Tempat/tanggal lahir : Majalengka, 14-06-1948
Alamat : Blok Rabu Rt.08/04 Desa. Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi
Dengan ini saya Orang Tua dari yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama : RATINAH
Tempat,tanggal lahir : Majalengka, 27-10-1982
Alamat : Blok Rabu Rt.08/04 Desa Buhkapas
Kecamatan Sindangwangi
Mengizinkan Anak saya untuk bekerja di Perusahaan yang bapak pimpin sesuai dengan
kontrak yang ditentukan.
Demikian surat izin kami buat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang berkepentingan
menjadikan maklum adanya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

Buahkapas, 05 April 2007

Mengethui,
No,Reg…………………. Yang mengijinkan
Kuwu Desa Buahkapas

ARJA USMAN
 SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RODI
Tempat/tanggal lahir : Majalengka, 24-05-1956
Alamat : Blok Minggu Rt.04/02 Desa. Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi
Dengan ini saya Orang Tua dari yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama : ICIH SUPARSIH
Tempat,tanggal lahir : Majalengka, 15-05-1989
Alamat : Blok Minggu Rt.04/02 Desa Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi
Mengizinkan Anak saya untuk bekerja di Perusahaan yang bapak pimpin sesuai dengan
kontrak yang ditentukan.
Demikian surat izin kami buat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang berkepentingan
menjadikan maklum adanya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

Buahkapas, 05 April 2007

Mengethui,
No,Reg……………….………. Yang mengijinkan
Kuwu Desa Buahkapas

ARJA RODI
 SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUHARI
Tempat/tanggal lahir : Majalengka, 31-11-1966
Alamat : Blok Rabu Rt.08/04 Desa. Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi
Dengan ini saya Orang Tua dari yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama : JUINAH
Tempat,tanggal lahir : Majalengka, 02-07-1989
Alamat : Blok Rabu Rt.08/04 Desa Buhkapas
Kecamatan Sindangwangi
Mengizinkan Anak saya untuk bekerja di Perusahaan yang bapak pimpin sesuai dengan
kontrak yang ditentukan.
Demikian surat izin kami buat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang berkepentingan
menjadikan maklum adanya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

Buahkapas, 05 April 2007

Mengethui,
No,Reg………………………… Yang mengijinkan
Kuwu Desa Buahkapas

ARJA SUHARI
 SURAT IZIN ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSITI
Tempat/tanggal lahir/ umur : Majalengka, 34 tahun
Alamat : Blok Salasa Rt.06/03 Desa. Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi
Dengan ini saya Istri dari yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama : TOYIB
Tempat,tanggal lahir /umur : Majalengka, 36 tahun
Alamat : Blok Salasa Rt.06/03 Desa Buhkapas
Kecamatan Sindangwangi
Mengizinkan Suami saya untuk menikah lagi dengan seorang istri nama DEDE
ROSTIANINGSIH binti EMED yang beralamat di Desa Lengkong Kulon Kecamatan
Sindangwangi Kabupaten Majalengka.
Demikian surat izin kami buat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang berkepentingan
menjadikan maklum adanya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

Buahkapas, 13 April 2007

Mengethui, Yang mengizinkan
Kuwu Desa Buahkapas Istri

ARJA ROSITI

Saksi-saksi

1……………………….(JOJO SUPARJO)

2……………………….(EMAN SUPARMAN)
 SURAT IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………
Tempat/tanggal lahir : Majalengka, ……………………
Alamat : Blok ………………………Desa. Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi

Dengan ini saya suami dari yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama : …………………………………
Tempat,tanggal lahir : Majalengka, …………………..
Alamat : Blok …………………………. Desa Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi

Mengizinkan istri saya untuk bekerja di Perusahaan yang bapak pimpin sesuai dengan
kontrak yang ditentukan.

Demikian surat izin kami buat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang berkepentingan
menjadikan maklum adanya.

Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

Buahkapas, ……………………….
Mengethui, Yang mengizinkan
No,Reg. ………………… Suami
.Kepala Desa Buahkapas

………………………….. ………………………….
 SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WARSAN
Tempat/tanggal lahir : Indramayu, 12-04-1954
Alamat : Blok Selasa RT 06 RW 03 Desa. Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi Kabupaten Majalengka
Dengan ini saya Orang Tua dari yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama : KARMENI
Tempat,tanggal lahir : Indramayu, 15-04-1978
Alamat : Blok Selasa RT 06 RW 03 Desa Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi Kabupaten Majalengka
Mengizinkan Anak saya untuk bekerja di Luar Negeri/Perusahaan yang bapak pimpin
sesuai dengan kontrak yang ditentukan.
Demikian surat izin kami buat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang berkepentingan
menjadikan maklum adanya.
Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

Buahkapas, 8 Oktober 2013

Mengetahui ;
No,Reg.50 /X/2013 Yang mengijinkan
Kepala Desa Buahkapas

ALI KARSA WARSAN

 SURAT IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURYADI
Tempat/tanggal lahir : Majalengka, 15-04-1975
Alama : Blok Selasa RT 07 Rw 03 Desa. Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi

Dengan ini saya suami dari yang namanya tersebut dibawah ini :
Nama : NURSILAH
Tempat,tanggal lahir : Majalengka, 05-01-1976
Alamat : Blok Selasa RT 07 Rw 03 Desa Buahkapas
Kecamatan Sindangwangi

Mengizinkan istri saya untuk bekerja di Perusahaan yang bapak pimpin sesuai dengan
kontrak yang ditentukan.

Demikian surat izin kami buat dengan sebenarnya dan kepada pihak yang berkepentingan
menjadikan maklum adanya.

Sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih.

Buahkapas, 4 Januari 2017

Mengetahui, Yang mengizinkan
No,Reg. ………………… Suami
.Kepala Desa Buahkapas

EMAN SUPARMAN SURYADI