UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN

No :470 /06 / III / 2014 No :470 /06 / III / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, Yang bertanda tangan di bawah ini,
menerangkan bahwa pada : menerangkan bahwa pada :
Hari : Rabu Jam . 08.00 WIB Hari : Rabu Jam . 08.00 WIB
Tanggal : 16 Oktober 2010 Tanggal : 16 Oktober 2010
Di : MAJALENGKA Di : MAJALENGKA
Telah lahir seorang anak Laki-laki Telah lahir seorang anak Laki-laki
Bernama : RIAN HADI SAPUTRA Bernama : RIAN HADI SAPUTRA
Dari seorang ibu bernama : Dari seorang ibu bernama :
ICIH WARSIH ICIH WARSIH
Umur : 27 Tahun Umur : 27 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Istri dari : Istri dari :
SUDIYAT SUDIYAT
Umur : 40 tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat: Blok Sabtu Rt. 03 Rw. 02 Alamat: Blok Sabtu Rt. 03 Rw. 02
Desa Buahkapas Kec. Sindangwangi. Desa Buahkapas Kec. Sindangwangi.
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya.
Buahkapas, 27 Maret 2014 Buahkapas, 27 Maret 2014
. Kepala Desa Buahkapas . Kepala Desa Buahkapas

ALI KARSA ALI KARSA

 SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN
No :470 / ……………. No :470 / …………….
Yang bertanda tangan di bawah ini, Yang bertanda tangan di bawah ini,
menerangkan bahwa pada : menerangkan bahwa pada :
Hari : Kamis Hari : Minggu
Tanggal : 12-05-1983 Jam 08.00 WIB Tanggal : 02-10-1998 Jam 07.30 WIB
Di : MAJALENGKA Di : MAJALENGKA
Telah lahir seorang anak Laki-laki/Perempuan Telah lahir seorang anak Laki-laki/Perempuan
Bernama : Bernama :
KOMARUDIN. AJAT PRIATNA.
Dari seorang ibu : Dari seorang ibu :
Nama :SAIRAH Nama :MARYAM
NIK :3210215612620021 NIK :3210216007590001
Tempat,Tgl lahir: 16-12-1962 Tempat,Tgl lahir: 20-07-1959
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat: Blok Kamis Rt. 09/04 Alamat: Blok Minggu Rt. 04/02
Istri dari : Istri dari :
Nama :KASMAN Nama :WASTA
NIK :3210211906510001 NIK :3210212110530001
Tempat,Tgl lahir: 19-06-1951 Tempat,Tgl lahir: 21-10-1953
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : Tani
Alamat: Blok Kamis Rt. 09/04 Alamat: Blok Minggu Rt. 04/02
No. Kartu Keluarga 3210210210060021 No. Kartu Keluarga 3210210506060015
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya.
Buahkapas,19 April 2010 Buahkapas,19 April 2010
. Kepala Desa Buahkapas . Kepala Desa Buahkapas

ALI KARSA ALI KARSA

 SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN
No :470/02/IV/2014 No :470/02/IV/2014 No :470/02/IV/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : JAHARI Nama : JAHARI Nama : JAHARI
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat,Tgl lahir : Cirebon,16-02-1974 Tempat,Tgl lahir : Cirebon,16-02-1974 Tempat,Tgl lahir : Cirebon,16-02-1974
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blok Selasa RT 07 RW 03 Alamat : Blok Selasa RT 07 RW 03 Alamat : Blok Selasa RT 07 RW 03
Desa/Kel : BUAHKAPAS Desa/Kel : BUAHKAPAS Desa/Kel : BUAHKAPAS
Kecamatan : SINDANGWANGI Kecamatan : SINDANGWANGI Kecamatan : SINDANGWANGI

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Rabu Hari : Rabu Hari : Rabu
Tanggal : 23 April 2014 Tanggal : 23 April 2014 Tanggal : 23 April 2014
Di : BUAHKAPAS Di : BUAHKAPAS Di : BUAHKAPAS
Disebabkan Karena : Sakit Disebabkan Karena : Sakit Disebabkan Karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.
Buahkapas, 25 April 2014 Buahkapas, 25 April 2014 Buahkapas, 25 April 2014
Kepala Desa Buahkapas Kepala Desa Buahkapas Kepala Desa Buahkapas

ALI KARSA ALI KARSA ALI KARSA

ALI KARSA
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA KECAMATAN SINDANGWANGI
KANTOR KEPALA DESA BUAHKAPAS
KECAMATAN SINDANGWANGI
Sekretariat Jalan Indra Djaya No 2015 Buahkapas Hp. 081546414114
KANTOR KEPALA DESA BUAHKAPAS
Sekretariat Jalan Indra Djaya No 2015 Buahkapas Hp. 081546414114 SURAT KETERANGAN ANDON NIKAH/KAWIN
Nomor :……………………………..
SURAT KETERANGAN ANDON NIKAH/KAWIN
Nomor :…………………………….. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Buahkapas Kecamatan Sindangwangi
Kabupaten Majalengka, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Buahkapas Kecamatan
Sindangwangi Kabupaten Majalengka, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama :………………………………..
Bin :………………………………..
Nama :……………………………….. Tempat Tgl lahir :………………………………..
Bin :……………………………….. Pekerjaan :………………………………...
Tempat Tgl lahir :……………………………….. Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan :………………………………... Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia Tempat Tinggal : Rt……Rw……..Blok…………………………….
Agama : Islam Desa Buahkapas Kecamatan Sindangwangi
Tempat Tinggal : Rt……Rw……..Blok……………………………. Kabupeten majalengka.
Desa Buahkapas Kecamatan Sindangwangi
Kabupeten majalengka. Orang tersebut diatas betul Penduduk Desa kami yang hendak melaksanakan akad
Pernikahan di Wilayah saudara dengan seorang Wanita / Laki-laki :
Orang tersebut diatas betul Penduduk Desa kami yang hendak melaksanakan
akad Pernikahan di Wilayah saudara dengan seorang Wanita / Laki-laki : Nama :………………………………..
Bin :………………………………..
Nama :……………………………….. Tempat Tgl lahir :………………………………..
Bin :……………………………….. Pekerjaan :………………………………...
Tempat Tgl lahir :……………………………….. Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan :………………………………... Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia Tempat Tinggal : Rt……Rw……..Blok…………………………….
Agama : Islam Desa ………………………Kecamatan ……………………
Tempat Tinggal : Rt……Rw……..Blok……………………………. Kabupeten ………………………….
Desa …………………Kecamatan ………………….
Kabupeten ……………………….. Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang
berkepentingan agar menjadi tau dan maklum adanya.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang
berkepentingan agar menjadi tau dan maklum adanya. Buahkapas…………………..20…..
Yang bersangkutan Kepala Desa Buahkapas
Buahkapas…………………..20…..
Yang bersangkutan Kepala Desa Buahkapas
 ------------------------------------ ALI KARSA

------------------------------------ ALI KARSA

 SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN
No :470/03/VII/2014 No :470/03/VII/2014 No :470/03/VII/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : ERNA NURHAYATI Nama : ERNA NURHAYATI Nama : ERNA NURHAYATI
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tgl lahir : Solo,26-011979 Tempat,Tgl lahir : Solo,26-011979 Tempat,Tgl lahir : Solo,26-011979
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Blok Jum’at RT 01 RW 01 Alamat : Blok Jum’at RT 01 RW 01 Alamat : Blok Jum’at RT 01 RW 01
Desa/Kel : BUAHKAPAS Desa/Kel : BUAHKAPAS Desa/Kel : BUAHKAPAS
Kecamatan : SINDANGWANGI Kecamatan : SINDANGWANGI Kecamatan : SINDANGWANGI

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : jum’at Hari : jum’at Hari : jum’at
Tanggal :17 April 2009 Tanggal :17 April 2009 Tanggal :17 April 2009
Di : BUAHKAPAS Di : BUAHKAPAS Di : BUAHKAPAS
Disebabkan Karena : Sakit Disebabkan Karena : Sakit Disebabkan Karena : Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.
Buahkapas, 21 Juli 2014 Buahkapas, 21 Juli 2014 Buahkapas, 21 Juli 2014
Kepala Desa Buahkapas Kepala Desa Buahkapas Kepala Desa Buahkapas

ALI KARSA ALI KARSA ALI KARSA

ALI KARSA