Lampiran VI Lampiran VI

Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN Model N1 FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : Balai Makam KANTOR DESA/KELURAHAN : Balai Makam
KECAMATAN : Bathin Solapan KECAMATAN : Bathin Solapan
KABUPATEN / KOTAMADYA : Bengkalis KABUPATEN / KOTAMADYA : Bengkalis

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : / SPP / BM - VI / 2019 Nomor : / SPP / BM - V I / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : Tesa Putri Utami 1. Nama : Tesa Putri Utami
2.Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1403095909946029 2.Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1403095909946029
3.Jenis Kelamin : Wanita 3.Jenis Kelamin : Wanita
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Duri, 19 September 1994 4. Tempat dan Tanggal Lahir : Duri, 19 September 1994
5. Kewarganegaraan : Indonesia 5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. A g a m a : Islam 6. A g a m a : Islam
7. Pekerjaan : Guru 7. Pekerjaan : Guru
8. Alamat : Jl. Wonosari Balai Makam 8. Alamat : Jl. Wonosari Balai Makam
9.Status Perkawainan : 9.Status Perkawainan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, atau a. Laki-laki : Jejaka, Duda, atau
beristri ke... : Perawan beristri ke... : Perawan
b. Perempuan : Perawan, Janda : b. Perempuan : Perawan, Janda :
10. Nama Istri/Suami terdahulu : 10. Nama Istri/Suami terdahulu :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria : Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama lengkap dan alias : Azmiarnis Nama lengkap dan alias : Azmiarnis
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1403090109626027 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1403090109626027
Tempat dan Tanggal Lahir : Payakumbuh, 1 September 1962 Tempat dan Tanggal Lahir : Payakumbuh, 1 September 1962
Kewarganegaraan : Indonesia Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Wonosari Balai Makam Alamat : Jln. Wonosari Balai Makam

Dengan seorang wanita : Dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan alias : Indrawati Nama lengkap dan alias : Indrawati
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1403096404676028 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1403096404676028
Tempat dan Tanggal Lahir : Payakumbuh, 24 April 1967 Tempat dan Tanggal Lahir : Payakumbuh, 24 April 1967
Kewarganegaraan : Indonesia Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : Jln. Wonosari Balai Makam Alamat : Jln. Wonosari Balai Makam
Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana Demikianlah surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
Mestinya. Mestinya.
Duri, 25 Juni 2019 Duri, 25 Juni 2019
Kepala Desa Balai Makam Kepala Desa Balai Makam

AGUSHAR AGUSHAR