Untuk yang bersangkutan Untuk arsip Desa Untuk arsip Kecamatan

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : 472.12/12/Pem.VIII/2023 NOMOR : 472.12/12/Pem.VIII/2023 NOMOR : 472.12/12/Pem.VIII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menjelaskan Yang bertanda tangan dibawah ini, menjelaskan Yang bertanda tangan dibawah ini, menjelaskan
bahwa bahwa bahwa

Nama : YANA SURYANA Nama : YANA SURYANA Nama : YANA SURYANA

NIK : 3203300106750002 NIK : 3203300106750002 NIK : 3203300106750002
Tempat/Tanggal : Cianjur, 06-01-1975 Tempat/Tanggal : Cianjur, 06-01-1975 Tempat/Tanggal : Cianjur, 06-01-1975
lahir lahir lahir
Jenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin Status : Kawin Status : Kawin
Perkawinan Perkawinan Perkawinan
Agama : Islam Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp.sukaputra RT. 004RW. 003 Alamat : Kp.sukaputra RT. 004RW. 003 Alamat : Kp.sukaputra RT. 004RW. 003
Desa Pusakasari Kec. Leles Desa Pusakasari Kec. Leles Desa Pusakasari Kec. Leles
Kabupaten Cianjur Kabupaten Cianjur Kabupaten Cianjur
Telah Meninggal Dunia Pada : Telah Meninggal Dunia Pada : Telah Meninggal Dunia Pada :

Tanggal : 01 Mei 2023 Tanggal : 01 Mei 2023 Tanggal : 01 Mei 2023

Hari/Jam : Senin / 08:50 WIB Hari/Jam : Senin / 08:50 WIB Hari/Jam : Senin / 08:50 WIB
Tempat : Rumahnya Tempat : Rumahnya Tempat : Rumahnya
Meninggal Meninggal Meninggal
Penyebab : Sakit Penyebab : Sakit Penyebab : Sakit
Kematian Kematian Kematian
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya sebenarnya sebenarnya

Nama pelapor : Nama pelapor : Nama pelapor :

HAMSIH Hubungan : HAMSIH Hubungan : HAMSIH Hubungan :
Istri Pelapor Istri Pelapor Istri Pelapor
Pusakasari, 18 Agustus 2023 Pusakasari, 18 Agustus 2023 Pusakasari, 18 Agustus 2023
dan KEPALA DESA PUSAKASARI dan KEPALA DESA PUSAKASARI dan KEPALA DESA PUSAKASARI
SEKRETARIAT DESA PUSAKASARI SEKRETARIAT DESA PUSAKASARI SEKRETARIAT DESA PUSAKASARI
ALAMSYAH, SP ALAMSYAH, SP ALAMSYAH, SP