PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG

PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI
JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384
E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No:474.3/01-Ds/2021 No:474.3/ 01-Ds/2020 No:474.3/01 -Ds/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : ATUN SARIATUN Nama : ATUN SARIATUN Nama : ATUN SARIATUN
No NIK : 3207204506610003 No NIK : 3207204506610003 No NIK : 3207204506610003
Kelamin : Perempuan Kelamin : Perempuan Kelamin : Perempuan
Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 05-08-1961 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 05-08-1961 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 05-08-1961
Alamat : Rt. 03 Rw.02 Dusun Maruyungsari Alamat : Rt. 03 Rw.02 Dusun Maruyungsari Alamat : Rt. 03 Rw.02 Dusun Maruyungsari
Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan
Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Rabu Hari : Rabu Hari : Rabu
Tanggal : 27-01-2021 Tanggal : 27-01-2021 Tanggal : 27-01-2021
Jam : 06.30 Jam : 06.30 Jam : 06.30
Di : RS. ANANDA BEKASI Di : RS. ANANDA BEKASI Di : RS. ANANDA BEKASI
Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.
Maruyungsari, 03 Februari 2021 Maruyungsari, 03 Februari 2021 Maruyungsari, 03 Februari 2021
Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari

TUSIMAN TUSIMAN TUSIMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG
PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI
JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384
E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No:474.3/02-Ds/2021 No:474.3/02-Ds/2021 No:474.3/02-Ds/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : SAWEN Nama : SAWEN Nama : SAWEN
No NIK : 3207204603380002 No NIK : 3207204603380002 No NIK : 3207204603380002
Kelamin : Perempuan Kelamin : Perempuan Kelamin : Perempuan
Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 06-03-1938 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 06-03-1938 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 06-03-1938
Alamat : Rt. 18 Rw.08 Dusun Julang Alamat : Rt. 18 Rw.08 Dusun Julang Alamat : Rt. 18 Rw.08 Dusun Julang
Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan
Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Selasa Hari : Selasa Hari : Selasa
Tanggal : 02-02-2021 Tanggal : 02-02-2021 Tanggal : 02-02-2021
Jam : 17.10 Jam : 17.10 Jam : 17.10
Di : Rumah Di : Rumah Di : Rumah
Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.
Maruyungsari, 18 Februari 2021 Maruyungsari, 18 Februari 2021 Maruyungsari, 18 Februari 2021
Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari

M. SUYUTI M. SUYUTI M. SUYUTI

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG
PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI
JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384
E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No:474.3/03-Ds/2021 No:474.3/03-Ds/2021 No:474.3/03-Ds/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : ALVIAN TRI WIJAYA Nama : ALVIAN TRI WIJAYA Nama : ALVIAN TRI WIJAYA
No NIK : 3218070308170001 No NIK : 3218070308170001 No NIK : 3218070308170001
Kelamin : Laki-laki Kelamin : Laki-laki Kelamin : Laki-laki
Tmpt/Tgl Lahir : Pangandaran, 03-08-2017 Tmpt/Tgl Lahir : Pangandaran, 03-08-2017 Tmpt/Tgl Lahir : Pangandaran, 03-08-2017
Alamat : Rt. 06 Rw. 03 Dusun Tarisi Alamat : Rt. 06 Rw. 03 Dusun Tarisi Alamat : Rt. 06 Rw. 03 Dusun Tarisi
Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan
Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Minggu Hari : Minggu Hari : Minggu
Tanggal : 04-11-2018 Tanggal : 04-11-2018 Tanggal : 04-11-2018
Jam : 16.30 Wib Jam : 16.30 Wib Jam : 16.30 Wib
Di : Rumah Di : Rumah Di : Rumah
Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.
Maruyungsari, 23 Februari 2021 Maruyungsari, 23 Februari 2021 Maruyungsari, 23 Februari 2021
Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari

SUPARDI SUPARDI SUPARDI

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG
PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI
JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384
E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No:474.3/02-Ds/2021 No:474.3/02-Ds/2021 No:474.3/02-Ds/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : SAWEN Nama : SAWEN Nama : SAWEN
No NIK : 3207205207360001 No NIK : 3207205207360001 No NIK : 3207205207360001
Kelamin : Perempuan Kelamin : Perempuan Kelamin : Perempuan
Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 12-07-1936 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 12-07-1936 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 12-07-1936
Alamat : Rt. 05 Rw.03 Dusun Tarisi Alamat : Rt. 05 Rw.03 Dusun Tarisi Alamat : Rt. 05 Rw.03 Dusun Tarisi
Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan
Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Selasa Hari : Selasa Hari : Selasa
Tanggal : 27-04-2021 Tanggal : 27-04-2021 Tanggal : 27-04-2021
Jam : 17.10 Jam : 17.10 Jam : 17.10
Di : Rumah Di : Rumah Di : Rumah
Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.
Maruyungsari, 17 Mei 2021 Maruyungsari, 17 Mei 2021 Maruyungsari, 17 Mei 2021
Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari

M. SUYUTI M. SUYUTI M. SUYUTI

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG
PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI
JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384
E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No:474.3/05-Ds/2021 No:474.3/05-Ds/2021 No:474.3/05-Ds/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : BASRI Nama : BASRI Nama : BASRI
No : 3207201210360001 No : 3207201210360001 No : 3207201210360001
Kelamin : Laki-laki Kelamin : Laki-laki Kelamin : Laki-laki
Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 12-10-1926 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 12-10-1926 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 12-10-1926
Alamat : Rt. 11 Rw. 05 Dusun Maruyungsari Alamat : Rt. 11 Rw. 05 Dusun Maruyungsari Alamat : Rt. 11 Rw. 05 Dusun Maruyungsari
Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan
Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Kamis Hari : Kamis Hari : Kamis
Tanggal : 04-03-2021 Tanggal : 04-03-2021 Tanggal : 04-03-2021
Jam : 06.20 Wib Jam : 06.20 Wib Jam : 06.20 Wib
Di : Rumah Di : Rumah Di : Rumah
Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.
Maruyungsari, 08 Maret 2021 Maruyungsari, 08 Maret 2021 Maruyungsari, 08 Maret 2021
Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari

TUSIMAN TUSIMAN TUSIMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG
PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI
JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384
E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No:474.3/06-Ds/2021 No:474.3/06-Ds/2021 No:474.3/06-Ds/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : ITI HAYATI Nama : ITI HAYATI Nama : ITI HAYATI
No : 3207204107420031 No : 3207204107420031 No : 3207204107420031
Kelamin : Perempuan Kelamin : Perempuan Kelamin : Perempuan
Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 01-07-1942 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 01-07-1942 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 01-07-1942
Alamat : Rt. 11 Rw. 05 Dusun Maruyungsari Alamat : Rt. 11 Rw. 05 Dusun Maruyungsari Alamat : Rt. 11 Rw. 05 Dusun Maruyungsari
Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan
Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Kamis Hari : Kamis Hari : Kamis
Tanggal : 21-11-2019 Tanggal : 21-11-2019 Tanggal : 21-11-2019
Jam : 12.35 Wib Jam : 12.35 Wib Jam : 12.35 Wib
Di : Rumah Di : Rumah Di : Rumah
Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.
Maruyungsari, 10 Maret 2021 Maruyungsari, 10 Maret 2021 Maruyungsari, 10 Maret 2021
Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari

TUSIMAN TUSIMAN TUSIMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG
PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI
JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384
E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No:474.3/06-Ds/2021 No:474.3/07-Ds/2021 No:474.3/07-Ds/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : SAIMUN Nama : SAIMUN Nama : SAIMUN
Nik : 3207200907390001 Nik : 3207200907390001 Nik : 3207200907390001
Kelamin : Laki-laki Kelamin : Laki-laki Kelamin : Laki-laki
Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 09-07-1939 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 09-07-1939 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 09-07-1939
Alamat : Rt. 35 Rw. 10 Dusun Mekarsari Alamat : Rt. 35 Rw. 10 Dusun Mekarsari Alamat : Rt. 35 Rw. 10 Dusun Mekarsari
Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan
Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Kamis Hari : Kamis Hari : Kamis
Tanggal : 04-03-2021 Tanggal : 04-03-2021 Tanggal : 04-03-2021
Jam : 12.30 Wib Jam : 12.30 Wib Jam : 12.30 Wib
Di : Rumah Di : Rumah Di : Rumah
Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.
Maruyungsari, 18 Maret 2021 Maruyungsari, 18 Maret 2021 Maruyungsari, 18 Maret 2021
Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari

M. SUYUTI
M. SUYUTI M. SUYUTI
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG
PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI
JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384
E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No:474.3/11-Ds/2021 No:474.3/11-Ds/2021 No:474.3/11-Ds/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : DULSOHIR Nama : DULSOHIR Nama : DULSOHIR
Nik : 3207201307260001 Nik : 3207201307260001 Nik : 3207201307260001
Kelamin : Laki-laki Kelamin : Laki-laki Kelamin : Laki-laki
Tmpt/Tgl Lahir : Cilacap, 13-07-1926 Tmpt/Tgl Lahir : Cilacap, 13-07-1926 Tmpt/Tgl Lahir : Cilacap, 13-07-1926
Alamat : Rt. 33 Rw. 14 Dusun Anggaraksan Alamat : Rt. 33 Rw. 14 Dusun Anggaraksan Alamat : Rt. 33 Rw. 14 Dusun Anggaraksan
Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan
Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Sabtu Hari : Sabtu Hari : Sabtu
Tanggal : 01-05-2021 Tanggal : 01-05-2021 Tanggal : 01-05-2021
Jam : 19.01 Wib Jam : 19.01 Wib Jam : 19.01 Wib
Di : Rumah Di : Rumah Di : Rumah
Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.
Maruyungsari, 30 Mei 2021 Maruyungsari, 30 Mei 2021 Maruyungsari, 30 Mei 2021
Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari

MARDI MARDI MARDI

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG
PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI
JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384
E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No:474.3/12-Ds/2021 No:474.3/12-Ds/2021 No:474.3/12-Ds/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : SUHERLAN Nama : SUHERLAN Nama : SUHERLAN
Nik : 3207201001790002 Nik : 3207201001790002 Nik : 3207201001790002
Kelamin : Laki-laki Kelamin : Laki-laki Kelamin : Laki-laki
Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 09-09-1979 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 09-09-1979 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 09-09-1979
Alamat : Rt. 08 Rw. 04 Dusun Tarisi Alamat : Rt. 08 Rw. 04 Dusun Tarisi Alamat : Rt. 08 Rw. 04 Dusun Tarisi
Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan
Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Senin Hari : Senin Hari : Senin
Tanggal : 29-09-2019 Tanggal : 29-09-2019 Tanggal : 29-09-2019
Jam : 21.09 Wib Jam : 21.09 Wib Jam : 21.09 Wib
Di : Rumah Di : Rumah Di : Rumah
Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.
Maruyungsari, 15 Juni 2021 Maruyungsari, 15 Juni 2021 Maruyungsari, 15 Juni 2021
Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari

TUSIMAN TUSIMAN TUSIMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG
PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI
JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384
E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No:474.3/13-Ds/2021 No:474.3/13-Ds/2021 No:474.3/13-Ds/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : PARTIEM Nama : PARTIEM Nama : PARTIEM
Nik : 3207206509880001 Nik : 3207206509880001 Nik : 3207206509880001
Kelamin : Perempuan Kelamin : Perempuan Kelamin : Perempuan
Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 25-09-1988 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 25-09-1988 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 25-09-1988
Alamat : Rt. 33 Rw. 14 Dusun Anggaraksan Alamat : Rt. 33 Rw. 14 Dusun Anggaraksan Alamat : Rt. 33 Rw. 14 Dusun Anggaraksan
Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan
Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Sabtu Hari : Sabtu Hari : Sabtu
Tanggal : 26-06-2021 Tanggal : 26-06-2021 Tanggal : 26-06-2021
Jam : 05.20 Wib Jam : 05.20 Wib Jam : 05.20 Wib
Di : RSUD PANDEGA PANGANDARAN Di : RSUD PANDEGA PANGANDARAN Di : RSUD PANDEGA PANGANDARAN
Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.
Maruyungsari, 30 Juni 2021 Maruyungsari, 30 Juni 2021 Maruyungsari, 30 Juni 2021
Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari

TUSIMAN TUSIMAN TUSIMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG
PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI
JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384
E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No:474.3/14-Ds/2021 No:474.3/14-Ds/2021 No:474.3/14-Ds/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : SAKIMIN Nama : SAKIMIN Nama : SAKIMIN
Nik : 3207200502680001 Nik : 3207200502680001 Nik : 3207200502680001
Kelamin : Laki-laki Kelamin : Laki-laki Kelamin : Laki-laki
Tmpt/Tgl Lahir : Cilacap, 05-02-1968 Tmpt/Tgl Lahir : Cilacap, 05-02-1968 Tmpt/Tgl Lahir : Cilacap, 05-02-1968
Alamat : Rt. 32 Rw. 14 Dusun Anggaraksan Alamat : Rt. 32 Rw. 14 Dusun Anggaraksan Alamat : Rt. 32 Rw. 14 Dusun Anggaraksan
Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan
Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Rabu Hari : Rabu Hari : Rabu
Tanggal : 04-11-2020 Tanggal : 04-11-2020 Tanggal : 04-11-2020
Jam : 17.40 Wib Jam : 17.40 Wib Jam : 17.40 Wib
Di : Sakit Di : Sakit Di : Sakit
Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.
Maruyungsari, 26 Juli 2021 Maruyungsari, 26 Juli 2021 Maruyungsari, 26 Juli 2021
Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari

M. SUYUTI M. SUYUTI M. SUYUTI

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG
PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI
JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384
E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No:474.3/19-Ds/2021 No:474.3/20-Ds/2021 No:474.3/19-Ds/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : ROMLI Nama : NURAENI Nama : ROMLI
Nik : 3207204105400001 Nik : 3207204511680001 Nik : 3207204105400001
Kelamin : Laki-Laki Kelamin : Perempuan Kelamin : Perempuan
Tmpt/Tgl Lahir : Karawang, 04-10-1954 Tmpt/Tgl Lahir : Ciamis, 05-11-1968 Tmpt/Tgl Lahir : Karawang, 04-10-1954
Alamat : Rt. 28 Rw. 12 Dusun Anggaraksan Alamat : Rt. 35 Rw. 10 Dusun Mekarsari Alamat : Rt. 28 Rw. 12 Dusun Anggaraksan
Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan
Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Kamis Hari : Rabu Hari : Kamis
Tanggal : 21-05-2020 Tanggal : 15-08-2018 Tanggal : 21-05-2020
Jam : 18.02 Wib Jam : 10.01 Wib Jam : 18.02 Wib
Di : Rumah Di : Rumah Di : Rumah
Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit Disebabkan Karena: Sakit
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.
Maruyungsari, 08 Oktober 2021 Maruyungsari, 08 Oktober 2021 Maruyungsari, 08 Oktober 2021
Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari

TUSIMAN TUSIMAN TUSIMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG KECAMATAN PADAHERANG
PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI PEMERINTAH DESA MARUYUNGSARI
JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384 JlnBendungManganti No 291 MARUYUNGSARI 46384
E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com E-mail :desamaruyungsari@yahoo.co.id Web : http://maruyungsari.blogspot.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No:474.3/………..-Ds/2022 No:474.3/………..-Ds/2022 No:474.3/………..-Ds/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : …………………………………………….. Nama : …………………………………………….. Nama : ……………………………………………..
Nik : …………………………………………….. Nik : …………………………………………….. Nik : ……………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………….. Jenis Kelamin : …………………………………………….. Jenis Kelamin : ……………………………………………..
Tmpt/Tgl Lahir : …………………………………………….. Tmpt/Tgl Lahir : …………………………………………….. Tmpt/Tgl Lahir : ……………………………………………..
Alamat : Rt. ………. Rw. …….. Dusun ………………….. Alamat : Rt. ………. Rw. …….. Dusun ………………….. Alamat : Rt. ………. Rw. …….. Dusun …………………..
Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan Desa Maruyungsari Kecamatan
Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran Padaherang Kabupaten Pangandaran
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : ………………………….. Hari : ………………………….. Hari : …………………………..
Tanggal : ………………………….. Tanggal : ………………………….. Tanggal : …………………………..
Jam : ………………………….. Jam : ………………………….. Jam : …………………………..
Di : ………………………….. Di : ………………………….. Di : …………………………..
Disebabkan Karena: ………………………….. Disebabkan Karena: ………………………….. Disebabkan Karena: …………………………..
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.
Maruyungsari, …………………………………… 2022 Maruyungsari, …………………………………… 2022 Maruyungsari, …………………………………… 2022
Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari Kepala Desa Maruyungsari

………………………… ………………………. ……………………………