PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN BANTARUJEG
KANTOR KEPALA DESA CINAMBO
Alamat : Jalan Raya Desa Cinambo No. 01 Cinambo-Bantarujeg Kode Post 45464

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NO. / /Pem-Des/VI /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cinambo Kecamatan Bantarujeg
Kabupaten Majalengka,menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Hubungan
No Nama Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Keluarga
1 Tini Rastini Majalengka, 12-02-1970 Perempuan Istri Almarhun

2 Endin Sobarudin Majalengka, 27-03-1985 Laki-laki Anak Kandung

3 Dadan Hamdani Majalengka, 22-07-1995 Laki-laki Anak Kandung

4 Diki Supriatna Majalengka, 15-04-2004 Laki-laki Anak Kandung

Yang tersebut di atas adalah benar-benar ahli waris dari Almarhum KUSNADI yang
meninggal dunia pada hari Selasa tanggal 15 Maret 2022

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebanar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Para Ahli Waris :

1. Tini Rostini ................................

2. Endin Sobarudin ................................

3. Dadan Hamdani ................................

4. Diki Supriatna ................................

Mengetahui Cinambo, 22 Juni 2022

Camat Bantarujeg Kepala Desa Cinambo

Dra. Hj. NUNUNG NURLAELA, M.Si SUTISNA, SE

Pembina TK I
NIP. 196605161992032007