Kepada

Yth. Bpk/Ibu Kepala Dinas Sosial Kab. Malang

Jalan Mojopahit N0. 5 Malang

Perihal : Permohonan Rekomendasi Jaminan

Biaya Pelayanan Kesehatan

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : BRAMANTYA
Jenis kelamin : Laki – laki
NIK : 3507120402820003
Tempat/ tgl lahir : Surabaya, 04-02-1982
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL Arjuno 18 RT : 16, RW : 02 Desa Sumberpucung
Kecamatan Sumberpucung Kabupaten Malang

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Saya sekeluarga tergolong tidak mampu dan saat ini tidak mempunyai Fasilitas Jaminan Biaya
Kesehatan apapun (PBI_JKN/BPJS MANDIRI).
2. Pada hari Jumat, tanggal 17-06- 2018, istri saya yang bernama LAILATUL HASANAH
menderita sakit dan menjalani rawat inap di Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen serta
membutuhkan penanganan medis.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dan mengingat saya sekeluarga tidak mampu membiayai
pengobatan dan perawatan tindakan medis lainnya di Rumah Sakit Wava Husada Kepanjen,
maka saya memohon kepada Bapak/Ibu Kepala Dinas Sosial Kabupaten Malang untuk
memberikan rekomendasi kepada saya guna mendapatkan fasilitas pembiayaan atas nama istri saya
yang bernama LAILATUL HASANAH dari jaminan biaya kesehatan penduduk miskin berupa
JAMKESDA dan bila dikemudian hari ditemukan kerugian Negara oleh pemeriksa dan ternyata
kami tergolong mampu, kami bersedia mengganti kerugian yang timbul.
Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Fotocopy KK dan KTP
2. Surat Keterangan Tidak Mampu
3. Surat Keterangan Domisili
4. Surat Pernyataan dari Desa
5. Surat dirawat di Rumah Sakit
6. Foto Rumah ( Tampak Depan, Ruang Tamu, Kamar Tidur, dan Dapur )
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk segera ditindaklanjuti, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih.
Sumberpucung, 22-06- 2018
Pemohon

Materei 6000

BRAMANTYA
Mengetahui,
Camat SUMBERPUCUNG Kepala Desa SUMBERPUCUNG

............................................ HARTINI
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN SUMBERPUCUNG
DESA SUMBERPUCUNG
Jl. Jendral Sudirman No.232 Telp. 385256 Sumberpucung Kode Pos 65165

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 474.2/ /35.07.12.2006/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumberpucung, Kecamatan Sumberpucung,
Kabupaten Malang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap : LAILATUL HASANAH
Jenis kelamin : Perempuan
NIK : 3507124108830001
Tempat/ tgl lahir : Malang, 01-08-1983
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Arjuno 18 RT.16 RW.02 Desa Sumberpucung
Kecamatan Sumberpucung Kabupaten Malang
Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Sumberpucung Kecamatan
Sumberpucung Kabupaten Malang yang kondisinya tidak mampu.
Surat keterangan ini diberikan untuk mendapatkan Jaminan Biaya Pelayanan Kesehatan
Penduduk Miskin (JBPKPM) berupa JAMKESDA di Dinas Sosial kabupaten Malang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumberpucung, 22-06- 2018

Mengetahui,
Camat Sumberpucung Kepala Desa Sumberpucung

............................................ HARTINI
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN SUMBERPUCUNG
DESA SUMBERPUCUNG
Jl. Jendral Sudirman No.232 Telp. 385256 Sumberpucung Kode Pos 65165

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 474.2/ /35.07.12.2006/2018

Nama Lengkap : LAILATUL HASANAH

Jenis kelamin : Perempuan
NIK : 3507124108830001
Tempat/ tgl lahir : Malang, 01-08-1983
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Arjuno 18 RT.16 RW.02 Desa Sumberpucung
Kecamatan Sumberpucung Kabupaten Malang

Keterangan :
1. Bahwa Orang tersebut benar benar penduduk yang berdomisili di Jl. Arjuno 18 RT.16 RW.02
Desa Sumberpucung Kecamatan Sumberpucung.
2. Dan surat ini digunakan untuk identitas diri.
3. Surat keterangan ini dibuat untuk kelengkapoan administrasi di Rumah Sakit Wava Husada
Kepanjen
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumberpucung, 22-06- 2018

Kepala Desa Sumberpucung

HARTINI

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

 KECAMATAN SUMBERPUCUNG
DESA SUMBERPUCUNG
Jl. Jendral Sudirman No.232 Telp. 385256 Sumberpucung Kode Pos 65165

SURAT PERNYATAAN
No : 474.2/ /35.07.12.2006/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumberpucung, Kecamatan Sumberpucung,
Kabupaten Malang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : LAILATUL HASANAH

Jenis kelamin : Perempuan
NIK : 3507124108830001
Tempat/ tgl lahir : Malang, 01-08-1983
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Arjuno 18 RT.16 RW.02 Desa Sumberpucung
Kecamatan Sumberpucung Kabupaten Malang

Adalah benar-benar penduduk Desa SUMBERPUCUNG Kecamatan SUMBERPUCUNG

Kabupaten Malang yang keadaan perekonomiannya tidak mampu / Tergolong keluarga miskin yang
terdaftar dalam 40 % kebawah warga miskin pada data TNP2K.
Surat pernyataan ini dibuat untuk mengajukan rekomendasi Jaminan Biaya Pelayanan
Kesehatan Penduduk Miskin (JBPKPM) berupa JAMKESDA pada Dinas Sosial Kabupaten
Malang dan apabila pernyataan ini tidak benar maka kami sanggup mengembalikan kerugian uang
negara atas biaya jaminan yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumberpucung, 22-06- 2018

Mengetahui,
Camat Sumberpucung Kepala Desa Sumberpucung

............................................ HARTINI
Foto Rumah Tampak
Depan

Foto Ruang Tamu

Foto Ruang Tengah

 Foto Kamar Tidur

Foto Dapur

Foto Pasien Di RSUD