PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN KARANGPLOSO
DESA AMPELDENTO
Jl. Rogoboyo No. 1 Ampeldento Karangploso No. Telp. (0341)469910 Malang 65152

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 465.3/1778/35.07.23.2005/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUHARIYANTO
Jabatan : KEPALA DESA AMPELDENTO

Menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : NASRIPAH
Tempat /Tgl Lahir : Malang, 02 Juli 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3507234207720004
ID DTKS :-
Alamat : Dsn Bunder, RT 012 RW 004 Desa Ampeldento Kecamatan

Karangploso Kabupaten Malang

Berdasarkan hasil verifikasi dan peninjauan langsung, bahwa yang bersangkutan diatas
adalah benar-benar masyarakat dengan kategori tidak mampu/miskin, dan
sedang dalam proses pengusulan / terdaftar dalam DTKS/SIKS-NG.
Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk pengajuan

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk pengajuan Pendaftaran /

Usulan PBI APBD II Kabupaten Malang,

Demikian Surat Keterangan ini untuk menjadikan periksa, dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Ampeldento, 23 Nopember 2021

Camat Karangploso Kepala Desa Ampeldento

SUHARIYANTO

Catatan :
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN KARANGPLOSO
DESA AMPELDENTO
Jl. Rogoboyo No. 1 Ampeldento Karangploso No. Telp. (0341)469910 Malang 65152

* : disertai terlampir hasil Screenshot DTKS/SIKS-NG

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN KARANGPLOSO
DESA AMPELDENTO
Jl. Rogoboyo No. 1 Ampeldento Karangploso No. Telp. (0341)469910 Malang 65152

`SURAT PERNYATAAN
Nomor : 465/1778/35.07.23.2005/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUHARIYANTO
Jabatan : KEPALA DESA AMPELDENTO
Menyatakan dengan sebenarnya kepada :
Nama : NASRIPAH
Tempat /Tgl Lahir : Malang, 02 Juli 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3507234207720004
Alamat : Dsn Bunder, RT 012 RW 004 Desa Ampeldento Kecamatan

Karangploso Kabupaten Malang

Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di Dusun Kasin Putuk RT 0 1 2

RW 004 Desa Ampeldento Kecamatan Karangploso Kabupaten Malang, dan sesuai
pengamatan dan peninjauan lapangan benar-benar tergolong miskin/tidak mampu.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk pengajuan Pendaftaran /

Usulan PBI APBD II Kabupaten Malang, dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka
Pemerintah Desa dan Pemohon sanggup mengembalikan kerugian uang negara atas
biaya yang telah dikeluarkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui,
Camat Karangploso Kepala Desa Ampeldento

SUHARIYANTO
 Kepada
Bapak/Ibu Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Malang
di –
Perihal MALANG
: Permohonan Rekomendasi Fasilitas Jaminan
Biaya Pelayanan Kesehatan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Nasripah
Jenis kelamin : Perempuan
NIK : 3507234207720004
Tempat / Tgl. Lahir : Malang, 02 Juli 1972
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn Bunder, RT 012 RW 004 Desa Ampeldento Kecamatan

Karangploso Kabupaten Malang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

- Saya sekeluarga benar-benar tergolong tidak mampu dan saat ini tidak mempunyai Fasilitas Jaminan
Kesehatan (PBI-JKN/BPJS Kesehatan Mandiri) apapun;
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka mohon bantuannya dari Dinas Sosial Kabupaten
Malang untuk memberikan Surat Rekomendasi guna mendapatkan Fasilitas Jaminan Biaya Pelayanan
Kesehatan untuk pendaftaran PBI – APBD Kab. Malang.
Dan apabila dikemudian hari ditemukan kerugian Negara oleh pemeriksa dan ternyata saya
sekeluarga tergolong masyarakat mampu, kami bersedia mengganti kerugian yang timbul.
Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Surat Keterangan Tidak Mampu;
2. Surat Pernyataan;
3. Foto Copy KK dan KTP;
4. Foto rumah (tampak depan, samping dan dalam);

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
Ampeldento , 23 Nopember 2021
Pemohon

Rp. 10.000

NASRIPAH
Mengetahui,
Mengetahui,
Kepala Desa Ampeldento
Camat Karangploso

SUHARIYANTO
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :