PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN TAJINAN
KANTOR KEPALA DESA PANDANMULYO
Jalan Raya Mulyo No.135 Kode Pos 65172
MALANG

SURAT PERNYATAAN
No: 470/ 63 /35.07.15.2005/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pandanmulyo Kecamatan

Tajinan Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : H. SUTIKNO
Jabatan : Kepala Desa Pandanmulyo
Alamat : Dusun Jambu RT 21 RW 05 Desa Pandanmulyo
Kecamatan Tajinan Kabupaten Malang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :SUSANDRA NATALIA
Tempat, tanggal lahir : Malang, 22-12-1987
NIK : 3573046212870003
Alamat : Dusun Kaligoro RT 08 RW 02 Desa Pandanmulyo
Kecamatan Tajinan Kabupaten Malang

Adalah benar-benar Penduduk Desa Pandanmulyo Kecamatan TajinanKabupaten

Malang tergolong keluarga miskin / Tidak mampu .
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk pengajuan rekomendasi
JAMPERSAL Kabupaten Malang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar dan dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pandanmulyo, 14 September 2017

Camat Tajinan Kepala Desa Pandanmulyo

MOCHAMMADSHOLEH.S.Sos H. SUTIKNO
Pembina
NIP. 19620920 198602 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN TAJINAN
KANTOR KEPALA DESA PANDANMULYO
Jalan Raya Mulyo No.135 Kode Pos 65172
MALANG

SURAT PERNYATAAN
No: 470/ /35.07.15.2005/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pandanmulyo Kecamatan

Tajinan Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : H. SUTIKNO
Jabatan : Kepala Desa Pandanmulyo
Alamat : Dusun Jambu RT 21 RW 05 Desa Pandanmulyo
Kecamatan Tajinan Kabupaten Malang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :ALIFATUL LUTFIAH
Tempat, tanggal lahir : Malang, 12-06-1998
NIK : 350715520680003
Alamat : Dusun Kaligoro RT 07 RW 02 Desa Pandanmulyo
Kecamatan Tajinan Kabupaten Malang

Adalah benar-benar Penduduk Desa Pandanmulyo Kecamatan TajinanKabupaten

Malang tergolong keluarga miskin / Tidak mampu.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk pengajuan rekomendasi
JAMPERSAL Kabupaten Malang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar dan dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pandanmulyo, 14 September 2017

Camat Tajinan Kepala Desa Pandanmulyo

MOCHAMMADSHOLEH.S.Sos H. SUTIKNO
Pembina
NIP. 19620920 198602 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN TAJINAN
KANTOR KEPALA DESA PANDANMULYO
Jalan Raya Mulyo No.135 Kode Pos 65172
MALANG

SURAT PERNYATAAN
No: 470/ /35.07.15.2005/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pandanmulyo Kecamatan

Tajinan Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : H. SUTIKNO
Jabatan : Kepala Desa Pandanmulyo
Alamat : Dusun Jambu RT 21 RW 05 Desa Pandanmulyo
Kecamatan Tajinan Kabupaten Malang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :MUYASSAROH
Tempat, tanggal lahir : Malang, 16-07-1975
NIK : 350710567750006
Alamat : Dusun Kaligoro RT 21 RW 05 Desa Pandanmulyo
Kecamatan Tajinan Kabupaten Malang

Adalah benar-benar Penduduk Desa Pandanmulyo Kecamatan TajinanKabupaten

Malang tergolong keluarga miskin / Tidak mampu.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk pengajuan rekomendasi
JAMPERSAL Kabupaten Malang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar dan dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pandanmulyo, 14 September 2017

Camat Tajinan Kepala Desa Pandanmulyo

MOCHAMMADSHOLEH.S.Sos H. SUTIKNO
Pembina
NIP. 19620920 198602 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN TAJINAN
KANTOR KEPALA DESA PANDANMULYO
Jalan Raya Mulyo No.135 Kode Pos 65172
MALANG

SURAT PERNYATAAN
No: 470/ /35.07.15.2005/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pandanmulyo Kecamatan

Tajinan Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : H. SUTIKNO
Jabatan : Kepala Desa Pandanmulyo
Alamat : Dusun Jambu RT 21 RW 05 Desa Pandanmulyo
Kecamatan Tajinan Kabupaten Malang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :SUNDARI
Tempat, tanggal lahir : Malang, 13-07-1987
NIK : 3507155307870004
Alamat : Dusun Kaligoro RT 15 RW 03 Desa Pandanmulyo
Kecamatan Tajinan Kabupaten Malang

Adalah benar-benar Penduduk Desa Pandanmulyo Kecamatan TajinanKabupaten

Malang tergolong keluarga miskin / Tidak mampu.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk pengajuan rekomendasi
JAMPERSAL Kabupaten Malang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar dan dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pandanmulyo, 14 September 2017

Camat Tajinan Kepala Desa Pandanmulyo

MOCHAMMADSHOLEH.S.Sos H. SUTIKNO
Pembina
NIP. 19620920 198602 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN TAJINAN
KANTOR KEPALA DESA PANDANMULYO
Jalan Raya Mulyo No.135 Kode Pos 65172
MALANG

SURAT PERNYATAAN
No: 470/ /35.07.15.2005/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pandanmulyo Kecamatan

Tajinan Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : H. SUTIKNO
Jabatan : Kepala Desa Pandanmulyo
Alamat : Dusun Jambu RT 21 RW 05 Desa Pandanmulyo
Kecamatan Tajinan Kabupaten Malang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :MUSLIHA
Tempat, tanggal lahir : Lampung, 30-05-1986
NIK : 3507157005860005
Alamat : Dusun Kaligoro RT 08 RW 02 Desa Pandanmulyo
Kecamatan Tajinan Kabupaten Malang

Adalah benar-benar Penduduk Desa Pandanmulyo Kecamatan TajinanKabupaten

Malang tergolong keluarga miskin / Tidak mampu.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk pengajuan rekomendasi
JAMPERSAL Kabupaten Malang.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan benar dan dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pandanmulyo, 14 September 2017

Camat Tajinan Kepala Desa Pandanmulyo

MOCHAMMADSHOLEH.S.Sos H. SUTIKNO
Pembina
NIP. 19620920 198602 1 005