BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST) PENERIMA

BANTUAN PANGAN (PBP) PERWAKILAN

………………………………………………..…………………………

Provinsi : Jawa Timur

Kabupaten/Kota : Malang
Kecamatan : Karangploso
Desa/Kelurahan : Ampeldento

Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai PBP Perwakilan yang
ditunjuk oleh aparat setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya nya bahwa
kami telah menerima beras sejumlah 10 kg dengan kondisi kualitas baik sebagai
berikut:

SEBAB TANDA
NAMA PBP YANG NAMA PBP
ALAMAT PBP YANG DIWAKILKAN* TANGAN
BERHALANGAN YANG
NO MEWAKILI PERWAKILAN
HADIR MEWAKILI
PBP
SEDANG BEKERJA
1 ABDUL MANAF SITI KASIN RT 020 RW 007
MUTMAINAH KASIN RT 022 RW 008 SEDANG BEKERJA
2 AMBAR WANTO

CITRA INDRA JOKO BUNDER RT 005 RW 002 SEDANG BEKERJA

3
KUMALASARI
NINAH KASIN RT 023 RW 008 SEDANG BEKERJA
4 DARMINI
RIANA JUMPUT RT 003 RW 001 SEDANG BEKERJA
5 EDI SUSANTO
SATUPAH JUMPUT RT 003 RW 001 SEDANG BEKERJA
6 IRFAN
KARMAN BUNDER RT 009 RW 003 SEDANG BEKERJA
7 ISTIKAROH
SUWITO KASIN RT 026 RW 009 SEDANG BEKERJA
8 KARTINI
WARSONO JUMPUT RT 003 RW 001 SEDANG BEKERJA
9 LUGIATI
HARI JUMPUT RT 003 RW 001 SEDANG BEKERJA
10 MISTIAH
SUSILO KASIN RT 020 RW 007 SEDANG BEKERJA
11 PAINI
RUKIATI JUMPUT RT 003 RW 001 SEDANG BEKERJA
12 PATEMAH
SUCI KASIN RT 023 RW 008 SEDANG BEKERJA
13 PONISRI
EKO PRAYITNO BUNDER RT 005 RW 002 SEDANG BEKERJA
14 RANTI
FITRIANA KASIN RT 019 RW 007 SEDANG BEKERJA
15 RASEMAN
BAMBANG S KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
16 RINA WAHYUNI
DILAH IKA JUMPUT RT 004 RW 001 SEDANG BEKERJA
17 RUSNU
TINAYAH KASIN RT 025 RW 009 SEDANG BEKERJA
18 SARI
RAHAYU KASIN PUTUK RT 030 RW 010 SEDANG BEKERJA
19 SATEMI
PARJO KASIN RT 031 RW 010 SEDANG BEKERJA
20 SATUMI
 RUBIANA KASIN RT 019 RW 007 SEDANG BEKERJA
21 SAYEM
MARIJAN KASIN RT 031 RW 010 SEDANG BEKERJA
22 SIATI
PAIJO JUMPUT RT 002 RW 001 SEDANG BEKERJA
23 SIN ROHIMAH
ERVAN K JUMPUT RT 002 RW 001 SEDANG BEKERJA
24 SITI AMINAH
SUCI KASIN RT 023 RW 008 SEDANG BEKERJA
25 SRI ATMINI
SUTEJO KASIN RT 031 RW 010 SEDANG BEKERJA
26 SRIAMAH
DWI HANDAYANI KASIN RT 025 RW 009 SEDANG BEKERJA
27 SUGIANTORO
LISNAH KASIN RT 019 RW 007 SEDANG BEKERJA
28 SUKIRMAN
LISNAH KASIN RT 019 RW 007 SEDANG BEKERJA
29 SUKRI
PARDI KASIN RT 020 RW 007 SEDANG BEKERJA
30 SUMAYAH
LESTARI KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
31 SUNARIYAH
MARGONO BUNDER RT 007 RW 002 SEDANG BEKERJA
32 SUPAIDAH
RAJENG R KASIN RT 022 RW 008 SEDANG BEKERJA
33 SUPARTI
DILAH JUMPUT RT 004 RW 001 SEDANG BEKERJA
34 SUWITO
PRASETYO KASIN RT 019 RW 007 SEDANG BEKERJA
35 SUYANTI
KARIMAH BUNDER RT 010 RW 003 SEDANG BEKERJA
36 TEMI
MINI KASIN RT 031 RW 010 SEDANG BEKERJA
37 TIARAH
WARSONO KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
38 TINAYAH
SUBAGIO KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
39 WARLIAH
MALIKAH JUMPUT RT 002 RW 001 SEDANG BEKERJA
40 WARTINAH
TONO BUNDER RT 009 RW 003 SEDANG BEKERJA
41 ARIF PURWANTO
ADI W BUNDER RT 005 RW 002 SEDANG BEKERJA
42 KASIATIN
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
43 AGUS PURNOMO
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
44 ARBAIYAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
45 ARIYAM
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
46 ASRIAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
47 BUDIONO

CARLIA YESI FINDA M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA

48
PAULA
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
49 CHUSNUL CHOTIMAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
50 DARTATIK
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
51 DAYUNAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
52 DJUEWARIJAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
53 ENDANG WATI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
54 ERMA SURYANI
 M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
55 FATHONAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
56 GIMAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
57 IKE KRISNAWATI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
58 KASTI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
59 KATRI

KHALIMATUS M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA

60
SAKDIYAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
61 KHUSNUL KHOTIMAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
62 KUSUMA ASTUTI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
63 LIANI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
64 MARIYA KUSYANTI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
65 MEGA MELATI SUKMA
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
66 MIFTACHUL IZZAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
67 MISRI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
68 MOCHAMAD ZAENI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
69 MUTMAINAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
70 NARMI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
71 NENENG NURHAYATI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
72 NIKANAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
73 NUR CHOIDAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
74 NURUL MASITAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
75 NURUL TUTIK
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
76 PATEMAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
77 PATUKAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
78 PONISRI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
79 QOMARIATUL FARIDA
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
80 RIHARTUTIK
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
81 RITA DEWI FEBRIANA
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
82 RONY SETIAWAN
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
83 ROSENAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
84 RUMINAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
85 RUSMIATIN
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
86 SARI’AH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
87 SARMINI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
88 SAROFAH
 M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
89 SARTINI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
90 SITI ASIAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
91 SITI MUTMAINAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
92 SRI MUJAWAROH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
93 SRI WAHYUNINGSIH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
94 SRIAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
95 SUDIRMAN
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
96 SUKRI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
97 SULIANAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
98 SULIANAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
99 SULIATI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
100 SULIKAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
101 SULIKATI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
102 SUMIATI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
103 SUNAMAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
104 SUNARMI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
105 SUNIK ATI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
106 SUPARTO
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
107 SURYANTI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
108 SUSILO WATI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
109 SUSTIANA
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
110 SUTIAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
111 SUTIANI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
112 SUWANTO
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
113 TANI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
114 TATIK ARIANTI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
115 TITIN WULANDARI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
116 TOJAH

TRI WILI AGUS M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA

117
PRASASTI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
118 WARSINI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
119 WARTIYAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
120 WIWIK
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
121 YAHMI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
122 YATMANI
 M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
123 CHOIROTUN NI’MAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
124 SUKAIMI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
125 GEMI MUDJIATI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
126 KINAYAH
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
127 NURIYANI
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
128 TASIYO
M. SYAIFUDDIN R KASIN RT 027 RW 009 SEDANG BEKERJA
129 SUNIK

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ampeldento, 09 November 2023
Mengetahui Transporter
Aparat Setempat **

M. Syaifuddin Rosyidi …………………………..

(Tanda Tangan dan Stempel)**

Keterangan:
* diisi sakit, berhalangan hadir, tidak ditempat, sedang bekerja dll.
** Aparat Setempat adalah Pengurus RT/RW atau sebutan nama lainnya atau
apparat Kelurahan/Desa atau perwakilan penerima bantuan pangan sasaran.