F.1.

06
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK)

Perhatian :
1.Harap diisi dengan hurup cetak menggunakan tinta hitam dan
2.Setelah pormulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 3 2 JAWA BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 7 CIAMIS
KECAMATAN : 1 3 RAJADESA
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 3 TANJUNGSARI

JENIS PERMOHONAN
A KARTU KELUARGA B MENUMPANG KARTU KELUARGA

A. PERMOHONAN KARTU KELUARGA

1. NAMA LENGKAP PEMOHON : BUBUN BUNYAMIN
2. NO KK SEMULA :
3. NIK PEMOHON KK : 3 2 7 8 0 6 2 0 0 5 9 1 0 0 0 1
4. ALAMAT PEMOHON : DUSUN CIPINANG RT 0 0 1 RW 0 0 1
DESA/KELURAHAN : TANJUNGSARI KECAMATAN : RAJADESA
KABUPATEN/KOTA : CIAMIS PROVINSI : JAWA BARAT
KODE POS : 4 6 2 5 4 TELPON
5. ALASAN PERMOHONAN : 1 1. MEMBENTUK RUMAH TANGGA BARU 3. LAINNYA
2. KARENA KARTU KELUARGA HILANG/RUSAK
6. JUMLAH ANGGOTA : 0 1 ORANG

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (HANYA DIISI ANGGOTA KELUARGA SAJA)

NO NIK NAMA LENGKAP SHDK

1 3 2 0 7 1 3 6 6 0 2 9 6 0 0 0 4 ENUR NURJANAH

MENGETAHUI TANJUNGSARI, 15 MARET 2021

KETUA RT PEMOHON
 SANHURI BUBUN BUNYAMIN

KETA RW KEPALA DESA TANJUNGSARI

DEDI JAMALUDIN OJO SUTARJO

 DAFTAR PENERIMA SANTUNAN ANAK YATIM
DESA TANJUNGSARI TAHUN 2020

JENIS
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
KELAMIN

1 REVAN L DUSUN CIPINANG RT 01 RW 01 1

2 HANA P DUSUN CIPINANG RT 01 RW 01 2

3 ROSSI P DUSUN CIPINANG RT 02 RW 01 3

4 NOVI P DUSUN CIPINANG RT 03 RW 01 4

5 ARA L DUSUN CIPINANG RT 05 RW 01 5

6 DEA P DUSUN CIPINANG RT 05 RW 01 6

7 LIA P DUSUN CIPINANG RT 03 RW 01 7

8 FAHMI L DUSUN CIPINANG RT 03 RW 01 8

9 DIAH P DUSUN CIPINANG RT 05 RW 01 9

10 NENA M P DUSUN SUKAMAJU RT 01 RW 02 10

11 ROBY. H L DUSUN SUKAMAJU RT 01 RW 02 11

12 LILIS P DUSUN SUKAMAJU RT 03 RW 02 12

13 ARIP L DUSUN SUKAMAJU RT 05 RW 02 13

14 SAKILA P DUSUN SUKAMAJU RT 06 RW 02 14

15 YADI L DUSUN SUKAMAJU RT 05 RW 02 15

16 GINA ARDHANI P DUSUN GARUNGGANG RT 01 RW 03 16

17 M HILMI AR L DUSUN GARUNGGANG RT 01 RW 03 17

18 SOPI MARYANTI P DUSUN GARUNGGANG RT 02 RW 03 18

19 AHMAD ALIF L DUSUN GARUNGGANG RT 06 RW 03 19

20 S FARID A P DUSUN GARUNGGANG RT 04 RW 03 20

21 M AZMI RAMDANI L DUSUN GARUNGGANG RT 06 RW 03 21

22 RINI P DUSUN MANDALAWANGI RT 01 RW 04 22

23 SINTA P DUSUN MANDALAWANGI RT 02 RW 04 23

NO NAMA JENIS ALAMAT TANDA TANGAN
KELAMIN

24 SULTAN L DUSUN MANDALAWANGI RT 02 RW 04 24

25 ZENI FITRIANI P DUSUN MANDALAWANGI RT 04 RW 04 25

26 DIMAS L DUSUN MANDALAWANGI RT 05 RW 04 26

27 PIA P DUSUN MANDALAWANGI RT 02 RW 04 27

28 YANTI P DUSUN MANDALAWANGI RT 05 RW 04 28

29 IKBAL L DUSUN MANDALAWANGI RT 03 RW 04 29

30 IIS P DUSUN MANDALAWANGI RT 04 RW 04 30

31 MILA P DUSUN MANDALAWANGI RT 02 RW 04 31

32 MUTIAH P DUSUN MANDALAWANGI RT 02 RW 04 32

33 DIKA L DUSUN CACABAN RT 02 RW 05 33

34 IKA P DUSUN CACABAN RT 02 RW 05 34

35 FITRI P DUSUN CACABAN RT 06 RW 05 35

36 KOKOM P DUSUN CACABAN RT 06 RW 05 36

37 VINGKAN OCTAVIANI P DUSUN KUBANGSARI RT 03 RW 06 37

38 SITI SOPIAH P DUSUN KUBANGSARI RT 02 RW 06 38

39 SUSI P DUSUN KUBANGSARI RT 02 RW 06 39

40 RADITIA PERMANA L DUSUN KUBANGSARI RT 01 RW 06 40

41 AHID L DUSUN SINDANG RT 07 RW 07 41

42 DIKI L DUSUN SINDANG RT 04 RW 07 42

43 HUSNI L DUSUN SINDANG RT 02 RW 07 43

44 NABILA P DUSUN SINDANG RT 02 RW 07 44

45 SILVI P DUSUN SINDANG RT 02 RW 07 45

46 VIAN L DUSUN SINDANG RT 01 RW 07 46

47 RIFKI L DUSUN SINDANGJAYA RT 01 RW 08 47

48 AGNI P DUSUN SINDANGJAYA RT 01 RW 08 48

NO NAMA JENIS ALAMAT TANDA TANGAN
KELAMIN

49 KAMILA P DUSUN SINDANGJAYA RT 01 RW 08 49

50 APIP L DUSUN SINDANGJAYA RT 06 RW 08 50

51 IKHSAN L DUSUN SINDANGJAYA RT 07 RW 08 51

52 AGUNG HERCULES L DUSUN SINDANGJAYA RT 08 RW 08 52

TANJUNGSARI, AGUSTUS 2020

KEPALA DESA TANJUNGSARI

OJO SUTARJO