F.1.

05

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SIFA URROHMAH

NO KK : 3207131105200004
NIK : 3207136905190002
Alamat Rumah : DUSUN SINDNAGJAYA RT. 03 RW. 08 DESA TANJUNGSARI

Menyatakan bahwa data setatus Kependudukan saya telah berubah :

X Ganti Nama
Ganti Agama
Ganti Kelamin
Ganti Kewarganegaraan
Ganti Pindah Tempat Tinggal
Perubahan Lainnya, ………………………………….

Adapun perubahannya adalah sebagai berikut:

1. Semula ............. SIFA URROHMAN ............ Menjadi ……… SIFA URROHMAH ………………
Berdasarkan Surat Keputusan .....................................tanggal ...................................................
2. Semula ………….. …….………….…. Menjadi ………………….……..……………………………..
Berdasarkan Surat Keputusan No. .................................... .tanggal ............................................
3. Semula ................................................... Menjadi ..............................................................
Berdasarkan Surat Keputusan No. :......................................tanggal............................................
4. Semula ..............................................................Menjadi ..............................................................
Berdasarkan Surat Keputusan No. :......................................tanggal............................................
5. Sebelumnya beralamat di ......................................................................... Rt ........... Rw ............
Kelurahan/Desa........................................................., Kecamatan, ..............................................
Kabupaten/Kota...................................., Provinsi, ........................................................................
Menjadi Alamat Baru di ............................................................................ Rt ........... Rw ............
6. Kelurahan/Desa............................................., Kecamatan, ..........................................................
Kabupaten/Kota............................................., Provinsi, ...............................................................

Terlampir kami sampaikan copy berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan

tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya
berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan kedaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sangsi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : Tanjungsari, 3 Februari 2022

Kepala Desa Tanjungsari Yang Membuat Pernyataan

materai 6000

OJO SUTARJO
SIFA URROHMAH
 FORMAT PERBAIKAN DATA PENDUDUK

DISDUKCAPIL KAB.CIAMIS TH. 2014

KECAMATAN : RAJADESA

DESA/ KELURAHAN : TANJUNGSARI

NO. KK : ……………………………………………………………….………….

NAMA KEPALA KELUARGA : …………………………………………………………….…………….

PERBAIKAN ALAMAT

ALAMAT TERTULIS : ……………………………………………………….………………….

MENJADI : …………………………………………………………………………..

DUSUN TERTULIS : …………………………….……/menjadi …………………………….

RT TERTULIS : …………menjadi ………./RW tertulis………..menjadi…………….

KODE POS TERTULIS : …………………………….……/menjadi …………………………….

PERBAIKAN BIODATA WNI

NIK PEMOHON : ……………………………………………………….………………….

NAMA PEMOHON : ……………………………………………………….………………….

NAMA TERTULIS : …………………………….……/menjadi …………………………….

JENIS KELAMIN TERTULIS : …………………………….……/menjadi …………………………….

TEMPAT LAHIR TERTULIS : …………………………….……/menjadi …………………………….

TGL LAHIR TERTULIS : …………………………….……/menjadi …………………………….

AGAMA TERTULIS : …………………………….……/menjadi …………………………….

STATUS KAWIN TERTULIS : …………………………….……/menjadi …………………………….

PENDIDIKAN TERTULIS : …………………………….……/menjadi …………………………….

PEKERJAAN TERTULIS : …………………………….……/menjadi …………………………….

NAMA AYAH TERTULIS : …………………………….……/menjadi …………………………….

NAMA IBU TERTULIS : …………………………….……/menjadi …………………………….

MENGETAHUI : Tanjungsari, ………..………….. 2015

Kepala Desa Tanjungsari Kepala Keluarga

……………………………………… ………………………………………….
 F.1.05

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NIA

NIK : 320736309910002
Alamat Rumah : Rt . 02 Rw. 02Dusun Sukamaju Desa Tanjungsari

Menyatakan bahwa data setatus Kependudukan saya telah berubah :

Ganti Nama
Ganti Agama
Ganti Kelamin
Ganti Kewarganegaraan
Ganti Pindah Tempat Tinggal
v Perubahan Lainnya, Tanggal,Bulan dan Tahun Lahir ……………………………………

Adapun perubahannya adalah sebagai berikut:

1. SemulaBelum Tamat SD/Sederajat Menjadi SLTP
Berdasarkan Surat Keputusan No. :........................................tanggal....................................
2.Semula , ………………………….………. Menjadi ………………………………………………..
Berdasarkan Surat Keputusan No. :......................................tanggal........................................
3.Semula ................................................... Menjadi ....................................................................
Berdasarkan Surat Keputusan No. :......................................tanggal........................................
4. Semula ................................................... Menjadi ....................................................................
Berdasarkan Surat Keputusan No. :......................................tanggal........................................
5.Sebelumnya beralamt di .........................................................................Rt ........... Rw .............
Kelurahan/Desa........................................................., Kecamatan, ..........................................
Kabupaten/Kota...................................., Provinsi, .....................................................................
5.Menjadi Alamat Baru di ...........................................................................Rt ........... Rw ............
Kelurahan/Desa............................................., Kecamatan, ......................................................
Kabupaten/Kota............................................., Provinsi, ...........................................................

Terlampir kami sampaikan copy berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan

tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya
berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan kedaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sangsi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : Tanjungsari, 02 Agustus 2016

Kepala Desa Tanjungsari Yang Membuat Pernyataan

materai 6000

OJO SUTARJO
NIA