PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RAJADESA
KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 166 Tlp (0265) ..........
TANJUNGSARI 46254

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 470/ - Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis Menerangkan Bahwa:

1. Yang tercantum dalam KK Dan KTP

Nama : DADAN RAMDANI
No NIK : 3207130404930004
Tempat/ Tgl Lahir : Ciamis, 25-05-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Cacaban Rt. 004 Rw. 005
Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis

2. Yang tercantum dalam KKS

Nama : DADAN
No NIK : 3207130404930004
Alamat : Dusun Cacaban Rt. 004 Rw. 005
Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis

Orang tersebut diatas betul-betul penduduk Desa Tanjungsari, kemudian kami

terangkan bahwa orang tersebut orangnya sama (itu-itu juga).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungsari, 10 Nopember 2021

KEPALA DESA TANJUNGSARI

OJO SUTARJO
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor….Tlp Nomor …..
TANJUNGSARI 46254

SURAT KETERANGAN USAHA

No : 581/195-Ekbang

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis Menerangkan Bahwa:

Nama :TATANG
NIK : 3207131408900004
Tempat Tgl.Lahir : Ciamis, 14 – 08 – 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pekerjaan : BuruhHarianLepas
Alamat : DusunSindangRT 003 RW 007Desa Tanjungsari
KecamatanRajadesa Kabupaten Ciamis.

Orang tersebut Betul-betul Penduduk Desa Tanjungsari Yang beralamat tersebut

di atas, kemudian kami terangkan disini bahwa yang bersangkutan mempunyai pekerjaan
sehari-harinya SebagaiBuruhSopir TruckdiTanjungsari.

Demikian surat keterangan ini saya buat agar maklum adanya.

Tanjungsari, 30Juni2014
Kepala Desa Tanjungsari

EMOR MA’MUR