PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA CIKUBANG
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 119 Cikubang-Taraju-Tasikmalaya Kode Pos 46473

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NO. 140/ /DS/XI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikubang Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa :

Nama : BUDI HERDIANTO

NIK : 3206131003890002
Tempat Tgl lahir : Tasikmalaya, 10 Maret 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : BUruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Sindangasih RT 040 RW 008
Desa Cikubang Kec. Taraju Kab. Tasikmalaya

Data diatas adalah yang sebenarnya dan tercantum dalam Kartu Tanda
Penduduk Elektronik (E-KTP), sedangkan yang tercantum dalam SPPT Nama : TOTO
B MUSIN. Perbedaan tersebut adalah kesalahan pada waktu pembuatan SPPT.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikubang, 07 November 2023

Kepala Desa Cikubang,

JAJANG

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 KECAMATAN TARAJU
DESA CIKUBANG
Jalan Raya Taraju No. 119 Cikubang-Taraju-Tasikmalaya Kode Pos 46473495

SURAT KETERANGAN BEDA TANGGAL LAHIR

NO. 140/ /DS/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikubang Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa :

Nama : EMU MULYANA

NIK : 3206130107720019
Tempat Tgl lahir : Tasikmalaya, 06 Juli 1973
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Kp. Campaka RT/RW 034/009
Desa Cikubang Kec. Taraju Kab. Tasikmalaya

Data diatas adalah Tanggal lahir yang sebenarnya dan tercantum dalam
Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) dan Akta Lahir : 06 Juli 1973, sedangkan
yang tercantum dalam POLIS BNI LIFE Tanggal Lahir : 01 Juli 1972. Perbedaan
tersebut adalah kesalahan pada waktu pembuatan Polis BNI Life.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Cikubang, 30 Maret 2023

Camat Taraju Kepala Desa Cikubang,

....................................... NANANG SASMITA, S. IP

NIP. NIPD. 19801020 06132002 0001

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 KECAMATAN TARAJU
KANTOR KEPALA DESA CIKUBANG
Jalan Raya Taraju No. 119 Cikubang-Taraju-Tasikmalaya Kode Pos 46473

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NO. 140/ /DS/III/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikubang Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa :

Nama : DEDEH ADAWIAH

NIK : 3206135104740001
Tempat Tgl lahir : Tasikmalaya, 01 Juli 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cibatok RT/RW 010/002
Desa Cikubang Kec. Taraju Kab. Tasikmalaya

Data diatas adalah Nama yang sebenarnya dan tercantum dalam Kartu
Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP), sedangkan yang tercantum dalam SPPT Nama :
DEDEH, dan data yang benar yang tercantum pada (e-KTP). Perbedaan tersebut
adalah kesalahan pada waktu pembuatan SPPT.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 24 April 2021

Kepala Desa Cikubang,

JAJANG

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

 KECAMATAN TARAJU
KANTOR KEPALA DESA CIKUBANG
Jalan Raya Taraju No. 119 Cikubang-Taraju-Tasikmalaya Kode Pos 46473

SURAT KETERANGAN
NO. 140/ /DS/III/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikubang Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa :

Nama : DWI NURANI ADHIANI

NIK : 3206134507940001
Tempat Tgl lahir : Tasikmalaya, 05 Juli 1994
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Kp. Sirnasari RT/RW 002/001
Desa Cikubang Kec. Taraju Kab. Tasikmalaya

Data diatas adalah Tanggal Lahir yang sebenarnya dan tercantum dalam
Kartu Keluarga (KK), sedangkan yang tercantum dalam Kartu BPJS Tanggal Lahir :
Tasikmalaya 07 Mei 1994, dan data yang benar yang tercantum pada KK. Perbedaan
tersebut adalah kesalahan pada waktu pembuatan BPJS.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 09 Maret 2017

Kepala Desa Cikubang,

AJID