PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN TALUN
DESA CEMPAKA
Jl. Raden Cempa Nomor 76 Telp. (0231) 8309663, Talun Kode Pos 45171

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 628/151/SKD/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuwu Cempaka Kecamatan Talun Kabupaten Cirebon,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DIMAS ARIYANTO
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 14-06-1999
Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Nomor KTP : 320614106990001
Alamat KTP : Kp. Cipulus RT/RW 019/004
Desa Neglasari, Kec. Salawu, Kab. Tasikmalaya
Alamat Domisili : Jl.Pangeran Cakrabuana RT 006 RW 003 Desa Cempaka, Kecamatan
Talun Kabupaten Cirebon

Benar nama tersebut diatas benar penduduk Desa Cempaka, Kecamatan Talun dan sampai
dengan dikeluarannya Surat keterangan ini Yang bersangkutan saat ini bertempat tinggal /
berdomisili di alamat tersebut di atas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cempaka, 16 Agustus 2023

Kuwu Cempaka

KUSWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN TALUN
DESA CEMPAKA
Jl. Raden Cempa Nomor 76 Telp. (0231) 8309663, Talun Kode Pos 45171

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 297/231/SKBM/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuwu Cempaka Kecamatan Talun Kabupaten Cirebon,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DIMAS ARIYANTO
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 14-06-1999
Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Nomor KTP : 320614106990001
Alamat : KP. CIPULUS RT/RW 019/004
Desa Neglasari, Kec. Salawu, Kab. Tasikmalaya

Benar nama tersebut diatas benar penduduk Desa Cempaka, Kecamatan Talun dan sampai
dengan dikeluarannya Surat keterangan ini Yang bersangkutan benar belum menikah / masih
berstatus lajang

Demikian surat keterangan ini diberikan khusus untuk keperluan :

------------------------------------------------------------------------------- Persyaratan KPR/BTN
--------------------------------------------------

Cempaka, 16 Agustus 2023

Kuwu Cempaka

KUSWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN TALUN
DESA CEMPAKA
Jl. Raden Cempa Nomor 76 Telp. (0231) 8309663, Talun Kode Pos 45171

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA DAN TANGGAL LAHIR

Nomor : 340/231/SKD/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuwu Cempaka Kecamatan Talun Kabupaten Cirebon,
dengan ini menerangkan bahwa :

NIK : 320614106990001
Nama : AMDI NUGRAHA
Tempat, Tgl. Lahir : Cirebon, 13-06-1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : KP. CIPULUS RT/RW 019/004
Desa Neglasari, Kec. Salawu, Kab. Tasikmalaya
Yang tercantum dalam KK no. 3274010906100001 dan SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
no. 423.7/701-Disdik/2001

Nama : ANDI NUGRAHA

Tempat, Tgl. Lahir : Cirebon, 18-04-1981
Yang tercantum dalam KUTIPAN AKTA NIKAH no. 175/27/VI/2008

Adalah benar orang yang sama, dan NAMA yang sebenarnya adalah :

NIK : 320614106990001
Nama : AMDI NUGRAHA
Tempat, Tgl. Lahir : Cirebon, 13-06-1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Siliwangi Gg. Kramat II No. 51 RT 002 RW 006
: Kel. Kesenden Kec. Kejaksan Kota Cirebon
Yang tercantum dalam KK no. 3274010906100001 dan SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
no. 423.7/701-Disdik/2001

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cempaka, 16 Agustus 2023

Kuwu Cempaka

KUSWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN TALUN
DESA CEMPAKA
Jl. Raden Cempa Nomor 76 Telp. (0231) 8309663, Talun Kode Pos 45171

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Nomor : 163/31/SKBMR/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuwu Cempaka Kecamatan Talun Kabupaten Cirebon,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DIMAS ARIYANTO
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 14-06-1999
Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Nomor KTP : 320614106990001
Alamat KTP : KP. CIPULUS RT/RW 019/004
Desa Neglasari, Kec. Salawu, Kab. Tasikmalaya

Benar nama tersebut diatas benar penduduk Desa Cempaka, Kecamatan Talun dan sampai
dengan dikeluarannya Surat keterangan ini Yang bersangkutan :
---------------------------------------------Belum Memiliki Rumah-------------------------------------------------
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cempaka, 16 Agustus 2023

Kuwu Cempaka

KUSWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN TALUN
DESA CEMPAKA
Jl. Raden Cempa Nomor 76 Telp. (0231) 8309663, Talun Kode Pos 45171

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 318/182/SKU/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuwu Cempaka Kecamatan Talun Kabupaten Cirebon,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DIMAS ARIYANTO

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 14-06-1999
Kewarganegaraan/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Nomor KTP : 320614106990001
Alamat KTP : Kp. Cipulus RT/RW 019/004
Desa Neglasari, Kec. Salawu, Kab. Tasikmalaya

Orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa kami mempunyai usaha :

Jenis Usaha : Konter Pulsa

Sejak : Tahun 2017

Alamat Usaha : Jl. Pangeran Cakrabuana ( Ruko Cempaka Arum )

Desa Talun, Kecamatan Talun, Kabupaten Cirebon

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenar benarnya dan kepada yang berkepentingan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cempaka, 16 Agustus 2023

Kuwu Cempaka

KUSWANTO