PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA SUKARAHARJA
Alamat : Kp. Keboncarang RT.01/01 Cibeber – Cianjur Telp. (0263) 2336669 Kode Post 43262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 141 / 008 /IX /2023

Kepala Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur, menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : SANTI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl / Lahir : Cianjur, 06-08-1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Setatus Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Panagan RT. 003/002
Desa : Sukaraharja
Kecamatan : Cibeber
Kabupaten : Cianjur

Menurut Data / Catatan yang ada pada Buku Register Kependudukan pada Kantor kami,
Orang tersebut di atas benar – benar warga Desa Sukaraharja.Dan benar pula keadaan ekonomi
keluarganya TIDAK MAMPU.
Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk meminta keringanan /
pembebasan biaya pada RSUD Sayang Cianjur.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukaraharja, 25 September 2023

Mengetahui, Kepala Desa Sukaraharja
Camat Cibeber

........................................... AJUK
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIBEBER
KANTOR KEPALA DESA SUKARAHARJA
Alamat : Kp. Keboncarang RT.01/01 Cibeber – Cianjur Telp. (0263) 2336669 Kode Post 43262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 141 / 009 /IX /2023

Kepala Desa Sukaraharja Kecamatan Cibeber Kabupaten Cianjur, menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : NENG WAHYUNI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl / Lahir : Cianjur, 08-04-2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Setatus Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Keboncarang Rt. 001/001
Desa : Sukaraharja
Kecamatan : Cibeber
Kabupaten : Cianjur

Menurut Data / Catatan yang ada pada Buku Register Kependudukan pada Kantor kami,
Orang tersebut di atas benar – benar warga Desa Sukaraharja.Dan benar pula keadaan ekonomi
keluarganya TIDAK MAMPU.
Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk Melengkapi Persyaratan
Admministrasi Pengusulan PBI-PBPU PEMDA.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukaraharja, 26 September 2023

Kepala Desa Sukaraharja

AJUK