PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIRACAP
SEKERTARIAT DESA UJUNGGENTENG
Jl. Raya Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kab. Sukabumi-Jawa Barat 43176

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 140 / / Ket / 2018

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ASRODIN
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 19-03-1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp. Citarate RT.017 RW.004 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi.
Adapun nama orang tersebut diatas adalah benar warga Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap
Kabupaten Sukabumi, dan menurut catatan yang ada di kantor kami serta keterangan dari ketua RT.017.004 Desa
Ujunggenteng bahwa yang bersangkutan tersebut adalah benar tergolong keluarga yang tidak mampu
Pada saat ini orang tersebut sangat membutuhkan bantuan untuk Biaya Pendidikan, bagi anggota keluarga
nya yaitu :

Nama : ASROP
Tempat/Tgl. lahir : Sukabumi, 16-12-2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan dengan KK : Anak Kandung
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Citarate RT.017 RW.004 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujunggenteng, 24 Mei 2018

a.n.Kepala Desa Ujunggenteng

JOKO FIRMANSYAH

:
 SURAT KETERANGAN KETUA RT
Nomor : / / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

NIK : 3202261105510001
Nama : ALI
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 11-05-1951
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Nelayan/Perikanan
Alamat : Kp. Kubang Bango RT.010 RW.002 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi

Adapun yang bersangkutan di atas adalah benar penduduk Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap
Kabupaten Sukabumi, dan menurut sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan tersebut adalah benar tergolong
pada keluarga yang tidak mampu.
Pada saat ini orang tersebut sangat membutuhkan bantuan penanganan medic (Rujukan ke Rumah Sakit )
bagi anggota keluarganya, yaitu :
Nama : ROHANAH
Tempat/Tgl. lahir : Sukabumi, 11-07-1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan KK : Istri
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kubang Bango RT.010 RW.002 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ujunggenteng, 31-10-2011

KETUA RW. 02 KETUA RT. 010

UNANG HADRI
.

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIRACAP
 KEPALA DESA UJUNGGENTENG
Jl. Cipaku-Ujunggenteng-Ciracap-Sukabumi Kode Pos 43176 Jawa Barat

SURAT KETERANGAN BEDA ALAMAT

Nomor : 140/ /PEM/2011

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ASEP SARING
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 30-12-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Citarate RT. 014 RW. 016 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi

Seperti tercantum pada KK Nomor : 3202260808073739 dan KTP Nomor : 3202263012720002

Berdasarkan catatan di Kantor Desa kami, serta sepengetahuan kami bahwa alamat nama tersebut di atas SAMA
dengan :
Nama : ASEP SARING
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 30-12-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Citarate RT. 015 RW. 004 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi

Seperti tercantum pada Surat Keterangan Tidak Mampu No : 470/ /Pem/2011

Demikian surat keterangan ini kami berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.
Dibuat di : Ujunggenteng
Pada Tanggal : 23-08-2011
Kepala Desa Ujunggenteng

H. MOHAMAD IRAN

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIRACAP
KEPALA DESA UJUNGGENTENG
Jl. Cipaku-Ujunggenteng-Ciracap-Sukabumi Kode Pos 43176
 SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 470 / / Pem / 2011

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi,

dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ABUDIN
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 09-03-1952
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Ciwalahir RT. 022 RW. 005 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi.

Yang bersangkutan di atas adalah benar penduduk Desa Ujunggenteng

Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dan menurut Keterangan dari Ketua RT.
022 RW. 005 Desa Ujunggenteng Kec. Ciracap, bahwa yang bersangkutan tersebut
adalah tergolong pada Keluarga Tidak Mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan

bahan seperlunya.

Ujunggenteng, 07-11-2011
Mengetahui
Camat Kecamatan Ciracap a.n Kepala Desa Ujunggenteng
Sekdes,

……………………………...... HAMALI
NIP

SURAT KETERANGAN KETUA RT

Nomor : / / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ABUDIN
 Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 09-03-1952
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Ciwalahir RT. 022 RW. 005 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi.

Yang bersangkutan di atas adalah benar penduduk Desa Ujunggenteng

Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, yang menurut sepengetahuan kami
adalah tergolong pada Keluarga Tidak Mampu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan

bahan seperlunya.

Ujunggenteng, 07-11-2011
Ketua RW. 005 Ketua RT. 022

SOBARNA HASAN

SURAT KETERANGAN KETUA RT

Nomor : 470 / / Pem / 2011

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

menerangkan bahwa :
Nama : ADE PRIBADI
Tempat/Tgl. lahir : Sukabumi, 07 Mei 1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
 Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cipaku RT. 11 RW. 03 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi
Yang bersangkutan di atas adalah benar Penduduk Desa Ujunggenteng Kecamatan
Ciracap Kabupaten Sukabumi, yang menurut sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan
tersebut benar-benar tergolong pada keluarga tidak mampu/miskin.
Pada saat ini yang bersangkutan sangat membutuhkan penanganan medic (Rujukan ke
Rumah Sakit)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadi bahan
pertimbangan selanjutnya.

Ujunggenteng, 08 -02-2011

Ujunggenteng, 08-02-2011
KETUA RW. 03 KETUA RT. 11

......................... ...............................

SURAT KETERANGAN KETUA RT

Nomor : / KT / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : EUIS
Tempat/Tgl. lahir : Sukabumi, 06-11-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kalapa Condong RT. 004 RW. 001 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi
Adalah Istri dari Kepala Keluarga :
Nama : PULOH
Tempat/Tgl. lahir : Sukabumi, 17-06-1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Kp. Kalapa Condong RT. 004 RW. 001 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi

Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap

Kabupaten Sukabumi, dan menurut sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan tersebut
adalah benar tergolong pada Keluarga KS I/ Miskin.
Pada saat ini yang bersangkutan sangat membutuhkan penanganan medic (Rujukan ke
Rumah Sakit)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadi bahan
pertimbangan selanjutnya.

Ujunggenteng, 25-07-2011
Mengetahui
KETUA RW. 001 KETUA RT. 004

……………………………...... .......................................

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIRACAP
KEPALA DESA UJUNGGENTENG
Jl. Cipaku-Ujunggenteng-Ciracap-Sukabumi Kode Pos 43176 Jawa Barat

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470 / / Pem / 2011

Kepala Desa Ujunggenteng Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dengan ini

menerangkan bahwa :
NIK : 320226461182
Nama : EUIS
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. lahir : Sukabumi, 06-11-1982
Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kalapa Condong RT.004 RW.01 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi
Adapun nama tersebut di atas benar-benar penduduk warga Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi, dan menurut Keterangan dari Ketua RT.004 RW.01
Desa Ujunggenteng bahwa orang tersebut benar-benar tergolong pada Keluarga (KS I) / miskin.
Pada saat ini orang tersebut sangat membutuhkan bantuan penanganan medic
(Rujukan ke Rumah Sakit ):

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ujunggenteng,25 Juli 2011

Camat Kecamatan Ciracap Kepala Desa Ujunggenteng

……………………………. H. MOHAMAD IRAN

NIP.