SURAT PERNYATAAN GADAI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami secara bersama-sama :

1. Nama : HAMDUN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 68 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp. Cipaku RT. 007 RW. 002 Desa Ujunggenteng
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi.
(Dalam hal ini disebut Pihak Pertama yang menggadaikan tanah).

2. Nama : IGUN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Simpang Desa Cikangkung
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi
(Dalam hal ini disebut Pihak Kedua yang menerima Gadai Tanah).

Pihak Pertama menyatakan telah menggadaikan sebidang tanah sawah seluas + 2.000 M2 (Dua ribu Meter
Persegi), terletak di Blok Cibuluh Desa Cikangkung Kec. Ciracap Kab. Sukabumi, kepada pihak ke Dua
dengan batas–batas sebagai berikut :

Sebelah Utara : .IBAR

Sebelah Selatan : DESTI
Sebelah Timur : YANA
Sebelah Barat : SULPANDI

Tanah tersebut telah digadaikan kepada Pihak Kedua senilai Rp. 15.000.000,- (Lima belas juta rupiah).

Demikian surat keterangan Gadai tanah ini dibuat oleh kedua pihak dalam keadaan sehat jasmani maupun
rohani tanpa ada pengaruh/paksaan dari pihak lain dan pihak pertama bertanggungjawab bila selama tanah
tersebut masih dalam setatus Gadai ada yang menggugat penggadaian tanah ini. baik secara pribadi
maupun ahli waris dari pihak pertama atau dari pihak manapun.

Dibuat di : Ujunggenteng
Pada Tanggal : 09 Juli 2014
Pihak KEDUA Pihak PERTAMA
Materai 6000

IGUN HAMDUN

Saksi – saksi :

1. ENI (…………........……..)

2. JUANI (…….........…………..)