SURAT KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Pada hari ini Senin tanggal 16 Juli 2023, Kami bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AYUB BIN NASIB

Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Tani/Pekebun
Alamat/tempat tinggal : Dsn Limbungan Barat Desa Perigi Kec. Suela Kab. Lotim selanjutnya
disebut sebagai Pihak 1 (Pertama)

2. Nam a : SUSAENI BIN AMAQ MASKUR

Um u r : 43 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat/tempat tinggal : Dsn Bile Kembar Desa Suela Kec. Suela Kab. Lotim selanjutnya disebut
sebagai Pihak II (Kedua)

3. Nam a : M. MIRCAN HADI BIN KHAIRIL ANWAR

Um u r : 26 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat/tempat tinggal : Dsn Bile Kembar Desa Suela Kec. Suela Kab. Lotim selanjutnya disebut
sebagai Pihak III (Ketiga)

Pada hari Senin tanggal 16 Juli 2023 kami ketiga belah pihak sepakat melakukan Perdamaian atas
terjadinya kecelakaan lalu lintas di Jalan Umum Dsn Suntalangu Daya Desa Suntalangu Kec. Suela Kab.
Lotim yang terjadi pada hari Minggu tanggal 09 Juli 2023 sekitar jam 16.00 Wita antara Kendaraan
Mitsubishi L300 Pick Up DR 8012 DC dengan Spm Honda Revo Tanpa TNKB mengakibatkan Pengendara
Spm Honda Revo Meninggal Dunia di Puskesmas Suela sedangkan yang diboncengnya mengalami luka
ringan.

Apabila ketiga belah pihak atas kehendak bersama tanpa tekanan siapapun bertekad baik dan
mengadakan kesepakatan perdamaian untuk berdamai sebagai berikut

Adapun isi Kesepakatan Perdamaian sebagai berikut :

1. Kami Pihak Kedua dan Pihak Ketiga telah memaafkan Pihak Pertama dan tidak keberatan atas
kejadian kecelakaan tersebut .

2. Bahwa kami Pihak (I) tidak akan mengulangi perbuatan atas kejadian kecelakaan tersebut.

3. Bahwa kami Pihak (II) dan Pihak (II) tidak akan menuntut baik secara Pidana maupun Perdata
kepada Pihak (1) karena sudah selesaikan secara kekeluargaan .

4. Kesepakatan antara ketiga belah pihak yang tercantum sebagai berikut :

a. Bahwa Pihak (1) telah memberikan biaya Pemakaman dan Perbaikan Sepeda Motor Pihak (11)
sebesar Rp. 15.000.000 (Lima belas juta rupiah) dan satu ekor kambing .
b. Bahwa Pihak (II) telah menerima biaya Pemakaman dan Perbaikan Sepeda Motor dari Pihak (1)
sebesar Rp. 15.000.000 (Lima belas juta rupiah) dan satu ekor kambing
c. Bahwa Pihak (1) telah memberikan biaya pengobatan kepada Pihak (III) sebesar Rp.1.000.000
(Satu Juta rupiah)
d. Bahwa Pihak (III) telah menerima biaya pengobatan dari Pihak (I) sebesar Rp.1.000.000 (Satu Juta
rupiah)
Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini dibuat dengan sebenar-benarnya kemudian untuk
menguatkannya masing-masing membubuhkan tanda tangan dibawah ini.

Selong, 16 Juli 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Ketiga

AYUB BIN NASIB SUSAENI BIN AMAQ MASKURM. MIRCAN HADI BIN KHAIRIL ANWAR

Saksi-saksi

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat/tempat tinggal :

Tanda Tangan :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat/tempat tinggal :

Tanda Tangan :

Suela 16 Juli 2023

Reg. No. : / / Kds Suela/2023
Mengetahui
Kepala Desa Suela