SURAT PERNYATAAN DAN JUAL BELI SEMENTARA

Dua rangkap

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Suami : SUDARSONO
Umur : 67 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Kuapan Kec. Tambang Kab. Kampar
Nama Istri : SITI JOHARI
Umur : 55 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Kuapan Kec. Tambang Kab. Kampar
Dua nama suami istri diatas selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Dan satu nama dibawah ini:
Nama : ZULKIPLI
Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : BUMN
Alamat : Desa Pulau Birandang Kec. Kampa Kab. Kampar
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
MENERANGKAN:
Bahwa Pihak Pertama mempunyai sebidang tanah yang terletak di RT. 1 Tarok Desa
Alam Panjang dengan ukuran keseluruhannya 13.197 (Tiga Belas Ribu Seratus Sembilan Puluh
Tujuh) ber SKGR. Dan saat ini Pihak Pihak Pertama dalam keadaan sehat dan tanpa ada paksaan
telah menjual sebagian tanah tersebut kapada Pihak Kedua dengan harga Rp. 80.000.000,-
(Delapan Puluh Juta Rupiah) yang berukuran isi 8.000 m 2 (Delapan Ribu) dan menyisakan isi
5.197 (Lima Ribu seratus Sembilan Puluh Tujuh) untuk Pihak Pertama.
Sedangkan surat yang pertama SKGR (Surat Keterangan Ganti Rugi) menyatakan
dipegang oleh Pihak Kedua sampai Surat Baru Diterbitkan.
Demikianlah surat pernyataan dan jual beli sementara ini kami buat dan apabila
dikemudian hari bisa diterbitkan surat baru (SKGR) maka surat pernyataan/ jual beli ini tidak
berlaku lagi.

Pihak Kedua Pihak Pertama

(ZULKIPLI) SUDARSONO / SITI JOHARI

Tarok, 19 September 2023

Diketahui,
Ketua RT 01 RW. 02 Tarok
Desa Alam Panjang

SYAPUTRA
Saksi-saksi:
SAKSI I SAKSI II SAKSI III

ZULKIFLI ZAKRI HAFIZ PALEPI