PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN POASIA
KELURAHAN RAHANDOUNA
JL.Panglima Polim No.9 Kel. Rahandouna

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 140 / / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Na ma : MUHAMMAD ISMAIL, SP
Nip : 19720213 200604 1 005
Jabatan : Lurah Rahandouna
Alamat : Kelurahan Rahandouna Kec. Poasia Kota Kendari
Sesuai dengan sumpah/Janji jabatan saya sebagai Lurah, menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa
Nama : HAERUN
NIK : 7471092807680001
Tempat tanggal Lahir : Baito, 28 Juni 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln.Banteng RT.008 RW.003 Kel. Rahandouna Kec. Poasia Kota Kendari
Nama tersebut di atas adalah benar warga RT 008 / RW 003 Kelurahan Rahandouna kecamatan Poasia
Kota Kendari dan yang bersangkutan sudah berstatus DUDA sesuai petikan akte cerai nomor
0534/ac/2023/PA.kdi tanggal 30 Agustus 2023 yang di keluarkan oleh Pengadilan Agama Kendari.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Rahandouna, 06 September 2023

LURAH RAHANDOUNA

MUHAMAD ISMAIL. SP
Penata Tk I, Gol. III/d
NIP. 19720213 200604 1005

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini masing -masing

1. Nama : WA ODE LINA

Tempat tanggal Lahir : Raha, 08 oktober 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Ruamah tangga
Alamat : Jln banteng RT 29/ RW 10

Sebagai pihak pertama yang selanjutnya bertindak sebagai Istri

2. Nama : PERY
Tempat Tanggal Lahir : Barra-Barra, 25 Mei 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Khatolik
Alamat : Desa RanteTayo Kec Rante Tayo Kab. Tanah Toraja

Sebagai pihak kedua yang selanjutnya bertindak sebagai Suami

Dengan ini kami menyatakan/ Menyepakati untuk melakukan perceraian berpisah sebagai suami istri
bahwa apabila di kemudian hari pihak pertama ( istri ) maupun pihak kedua ( suami ) akan melakukan
pernikahan / perkawinan dengan pihak lain maka saya sebagai pihak pertama (istri ) dan pikah ke dua
( suami ) tidak akan keberatan serta tidak akan melakukan tuntutan.

Demikian sutat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun dan untuk menguatkannya kami membubuhkan tanda tangan di atas
materai.

Rahandouna, 07 September 2023

Kami yang membuat pernyataan

Pihak I Sebagai Istri Pihak II sebagai Suami

WA ODE LINA PERY

Saksi-Saksi

1. LD UMAR TOI (…………………………………….)

2. SANDI WUNA (…..…………………………………)

Mengetahui
Lurah Rahandouna

MUHAMAD ISMAIL. SP
Penata Tk I, Gol. III/d
NIP. 19720213 200604 1005
Nas-aluka,
Yaa-man huwaullahu lazi la ilaha ilalahuarohmani rohim
Almalikul,kudus, salamul, mu’minul muhaiminul,
Azisul jabar. Almutakabirul, kholikul baariul
Musowirul, gafar, walhkoharul
Wahabur rozakul , fatahul alim
Alkobidul,basitul,kofidur,al-rofiul
Muizul mudhilus, sami’ul
Bashurul hakamul Ad, Alatiful kobir
Alhalimul adim, algofuru syakuur
Al aliyul kabirul hafidul mu’qiit

Alhasibul Jalil, al karimur roqibul

Mujibul waa-si’ul hakimul.
Wadudul, majidul, bai’itsus syahid
Alhakulwakil, alkhowiyul, mati’in
Alwaliul hamid. Almushil mubdiul mu’iid
Almuhil mumitul hayul Qoyum

Alwajidul, majidul, wahidus shomadul

Qoridul Muktadirul MoQodimul
Muak khirul, Awalul A-khir
Azdohirul Batinul Walil Muta’al
Bar rutawabul muntaQimul
Afuwur Rofum, Malikul Mulki
DZul Jalaali Qal Ikram

AlmuQsitul Aljamiul, Ghoniyul Mugni

Maani’ud Dhoo-r Runaafi’un
Nurul Haadi Badi’ul BaQii
Alwaritsur, Rosyidus Shoburulladzi
Laza Kamits Lihi Syaiun
Wawas Sami’ul Basiir

Alohuma SHolii Afdallas Sholati

Alla As-adi MaklukQoo Tika Sayidinaa
Muhamadi Wa Ala Alihi Washobihi Wasalim
Adada Ma’luu Maatika
Wamida DzakaliMatika kulamaa Zakaro Kad
Dzakiruuna Waghofala An Zikrhil GOofiluun…

Nas-aluka,
Yaa-man Huwaullahulladzii laa illaha illalahu
Arrohmaanur Rohim
Almalikul,Qudduusus, Saalaamul, Mu’minul Muhaiminul,
Aziizul Jabbaar. Almutakabbirul, khooliQul baariul
Mushowirul, Ghoffar, AlQohaarul
Wahaabur RozzaQul ,Fattahul’Aaliim

AlQobidhul,Baasitul,Khofidh,Al-Roofi’ul
Mu’izzul Mudjilus, Samii’ul
Bashiirul Hakamul’Ad, Allathiful khobiir
Alhaliimul Adjim, Alghofurus syakuur
Al’aliyul kabiirul Hafiidhul Mu’Qiit

Alhasibul Jaliil, Al karimur RoQiib

AlMujibul Waa-si’ul Hakiimul.
Waduudul, Majiidul, Baa’itsus Syahid
AlhaQQulWakiil, Alkhowiyul, maatiin
Alwaliyul Hamiid Almuhshil Mubdiul Mu’iid
Almuhyil Mumiitul Hayul Qoyyum

Alwajiid, AlMajid, Alwahidus Shomadul

Qooridul MuQtadirul MuQoddimul
Mu Akhirul, Awwalul A-khiir
Adjoohirul Baatinul Waalil Mutta’alil
Baruttawwabul MuntaQimul
Afuww Rouful, Maalikul Mulki
DZul Jalaali Wal Ikroom

AlmuQsitul Jaami’ul, Ghoniyul Mughniul

Maani’ud Dhoor Unnaafi’un
Nuurul Haadii Badii’ul BaaQii
Alwaaritsur, Rosyiidus Shoburulladzi
Laiza Kamits Lihi Syaiun
Wahwas Samii’ul Bashiir

ALLAHumma Solii Afdhollas Sholaati

Alla As-adil MakhluuQoo Tika Sayidinaa
Muhammadi Wa’Ala Aalihi Washobihi Wasallim
Addada Ma’luu Maatika
Wamidda DjakaliMaa Tika kullamaa DZakaro
Ka Dzaakiruuna Waghofala An DZikrihil GhOOfiluuN