PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

KE CAMATAN POLEANG UTARA

DESA TAMPABULU
Jl. Garuda No…… Telp ……… Kode Pos 93773

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Tampabulu menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

1. Nama : FITRIANI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Pangi-Pangi, 20 April 1982
Status : Istri Sah (Janda Alm. M. Yusuf Mahmuda)
Alamat : Jl Pengairan, Desa Tampabulu, Kec. Poleang Utara, Kab. Bombana

2. Nama : HJ. HUSNAH

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Penanian, 31 Desember 1955
Status : Kakak Kandung
Alamat : Link. Pekkabata Kanang, Kel. Amassangan, Kec. Binuang
Kab. Polewali Mandar, Sulawesi Barat

3. Nama : H. TOLO MAHMUDA, S.Sos

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl Lahir : Penaniang, 05 April 1958
Status : Link. Pekkabata Kanang, Kel. Amassangan, Kec. Binuang
Kab. Polewali Mandar, Sulawesi Barat

Adalah benar-benar, ahli waris yang sah dari almarhum M. YUSUF MAHMUDA yang telah
meninggal dunia pada hari Senin Tanggal 31 Juli 2023 di RSUD BOMBANA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tampabulu, 08 November 2023

Ahli Waris KepalaDesa/Lurah

(FITRIANI) (TAMRIN)

(HJ. HUSNA)

(H. LOLO MAHMUDA, S.Sos)

 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN POLEANG TIMUR
KELURAHAN BAMBAEA
Alamat : Merdeka No. 01 KodePos 93773

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawahiniLurahBambaeaKecamatanPoleangTimur,

menerangkandengansesungguhnyabahwa :

1. Nama : MULIANA
Jeniskelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Bambaea, 20 September 1982
Status : AnakKandung
Alamat : Kel. BambaeaKec. PoleangTimur

1. Nama : HAJERIA
Jeniskelamin : Perempuan
Tempat/TglLahir : Bambaea, 16 Agustus 1986
Status : AnakKandung
Alamat : Kel. BambaeaKec. PoleangTimur

Adalahbenar-benar, ahliwaris yang sahdariAlmarhumahSUHERA yang

telahmeninggalduniapadahariKamisTanggal13Mei 2021 di Kel. BambaeaKec. PoleangTimur

Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenar-
benarnyadandiberikanuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Bambaea,27 Juli2021

AhliWaris LurahBambaea,

MULIANA

ILHAM, S.Sos
NIP. 19780627 201001 1 003

HAJERIA
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN RUMBIA
KELURAHAN KASIPUTE
Alamat :Jl. Praja No….. Telp…… KodePos 93771

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawahiniLurahKasiputeKecamatanRumbiaKabupatenBombana,

menerangkandengansesungguhnyabahwa :

1. Nama : ROHANI
Jeniskelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Sumbawa, 07Mei 1976
Status : Istri
Alamat : Jl. Ki HajarDewantaraKel. KasiputeKec. Rumbia

2. Nama : FITRI INDAR DEWI

Jeniskelamin : Perempuan
Tempat/TglLahir : Kupang, 01 Mei 1997
Status : AnakKandung
Alamat : Jl. Ki HajarDewantaraKel. KasiputeKec. Rumbia

3. Nama : MEGA INDAR DEWI

Jeniskelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Sinjai, 21Oktober 1999
Status : AnakKandung
Alamat : Jl. Ki HajarDewantaraKel. KasiputeKec. Rumbia

4. Nama : RAHMADANA
Jeniskelamin : Perempuan
Tempat/TglLahir : Kupang, 12Desember 2001
Status : AnakKandung
Alamat : Jl. Ki HajarDewantaraKel. KasiputeKec. Rumbia

5. Nama : MARNI MULYANI

Jeniskelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Kasipute, 16Mei2004
Status : AnakKandung
Alamat : Jl. Ki HajarDewantaraKel. KasiputeKec. Rumbia

6. Nama : NUR ALAM

Jeniskelamin : Laki-laki
Tempat/TglLahir : Kasipute, 28Desember 2006
Status : AnakKandung
Alamat : Jl. Ki HajarDewantaraKel. KasiputeKec. Rumbia
Adalahbenar-benar, ahliwaris yang sahdariAlmarhumahKASMAN HNK yang
telahmeninggalduniapadahariSeninTanggal02Agustus 2021 di RSUD Bombana

Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenar-
benarnyadandiberikanuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Kasipute, 25Oktober 2021

AhliWaris LurahKasipute,

ROHANI

FELIX HARTINO TATAMBIHE, S.Sos

NIP. 19720304 199303 1 006

FITRI INDAR DEWI

MEGA INDAR DEWI

RAHMADANA

MARNI MULYANI

NUR ALAM
AhliWaris

Hj. NURHAEDA

NURHAYATI

RUSLAN

HARIANTO

ARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
KECAMATAN KABAENA
KELURAHAN RAHAMPUU
Alamat : Kel. Rahampuu Telp…… Kode Pos 93781

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR :…………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Rahampuu Kecamatan Kabaena Kabupaten Bombana,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SUARDI RAHMAN, S.Pd

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Teomokole, 31 Desember 1962
Status : Suami
Alamat : Kel. Rahampuu Kec. Kabaena Kab. Bombana

2. Nama : HUTRIANI, AM.Keb

Jeniskelamin : Perempuan
Tempat/TglLahir : Teomokole, 16 Agustus 1988
Status : Anak Kandung
Alamat : Kel. Rahampuu Kec. Kabaena Kab. Bombana

3. Nama : MUH. ARMAL RAHMAN

Jeniskelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Batuawu, 25 Agustus 1990
Status : Anak Kandung
Alamat : Kel. Rahampuu Kec. Kabaena Kab. Bombana

4. Nama : NARLIN, S.Pd

Jeniskelamin : Perempuan
Tempat/TglLahir : Batuawu, 01 Februari 1979
Status : Saudara Kandung
Alamat : BTN Nesya Konda Blok B No.60 Desa Puosu Jaya Kec. Konda
Kab. Konawe Selatan

Adalah benar-benar, ahli waris yang sah dari Almarhumah NURAINI BINTI RAMLI yang telah
meninggal dunia pada hari Senin Tanggal 16 Agustus 2021 di Kendari.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rahampuu, 30 November 2021

Ahli Waris Lurah Rahampuu,

SUARDI RAHMAN, S.Pd SAHARUDDIN, S.Sos

NIP. 196602012007011031

HUTRIANI, AM.Keb

MUH. AMAL RAHMAN

NARLIN, S.Pd