Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pejala Kecamantan Kusan Hilir Kabupaten
Tanah Bumbu menerangkan bahwa :
Agama : Islam
Bahwa yang tersebut namanya diatas adalah benar-benar warga masyarakat Desa Pejala
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu yang berdomisili di Desa Pejala.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya .