Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

KECAMATAN KUSAN HILIR


DESA PEJALA

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 140/48/GL/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pejala Kecamantan Kusan Hilir Kabupaten
Tanah Bumbu menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Anggie Apria Maisita

Tempat Tanggal Lahir : Pagatan,12 Mei 1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaaan : Mengurus rumah tangga

Alamat : Jl. Pejala baru, RT 03 Desa Pejala

Kecamatan Kusan Hilir

Bahwa yang tersebut namanya diatas adalah benar-benar warga masyarakat Desa Pejala
Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu yang berdomisili di Desa Pejala.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya .

Mengetahui, Pejala, 06 Februari 2023


Camat Maginti Kepala Desa Pejala

MARWAN,SE Bambang Sugiyono


Nip. 19641222 198610 1 002

Anda mungkin juga menyukai