PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

KECAMATAN HALONG
DESA BARUH PANYAMBARAN
Alamat : JlDatuk Kandang Haji RT.001 Email baruhpanyambaran@gmail.com Kode Pos 71666

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 330/198/BRP-HLG/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HANDIANSYAH
Jabatan : Kepala Desa Baruh Panyambaran
Alamat : Ds. Baruh Panyambaran RT. 003

Menerangkan bahwa :
Nama : EKA NOR AFIATI
Tempat, Tgl. Lahir/Umur : Kusambi Hulu, 14 November 1996
NIK : 6311054411960003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Baruh Panyambaran RT.003 Kec. Halong
Kab.Balangan Kalimantan Selatan

Nama tersebut di atas telah kehilangan Buku Nikah dengan No Akta Nikah :
73/05/VIII/2022 yang disebabkan lupa menyimpan. Dan sudah di lakukan pencarian
namun sampai saat ini belum di temukan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baruh Panyambaran, 14 September 2023

Kepala Desa,

Handiansyah