PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN JATINEGARA
DESA PENYALAHAAN
Alamat : Jln.Raya Desa Penyalahaan -JatinegaraKM 3 Kode Post 52473

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 045.2/ 21 /XI /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : NUR AZIZAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal Lahir : Tegal, 2506-1986
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Tempat tinggal : Penyalahan RT 21/01
Kec. Jatinegara Kab.Tegal
Berlaku : 07 November 2019 / s.d Selesai
N0 NIK/ KK : 3674046506860002
Keterangan Lain : Bahwa Nama tersebut benar benar berdomisili pada alamat
Tersebut diatas .

Demikian Surat Domisili ini Dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Penyalahan 07 November 2019

Yang Bersangkutan Pj. Kepala Desa Penyalahan
Sekretaris Desa

NUR AZIZAH N. NUSWANTARA CAHYA, SH