KANTOR DESA/KELURAHAN : WUMBULASA

KECAMATAN : KABAENA UTARA

KABUPATEN/KOTA : BOMBANA
Model N1
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 450/378/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ARWAN
2. NIK : 7406152705930001
3. JenisKelamin : Laki-laki
4. Tempat Dan Tanggal Lahir : Pising, 27-05-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Jl. Bangau,Dusun II Dasila, Desa Wumbulasa
Kec. Kabaena Utara, KAbupaten Bombana.
9. Status Perkawinan :
a. Laki-Laki : Perjaka
Beristrike :
b. Perempuan :-
10. NamaIstri /SuamiTerdahulu :-

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap Dan Alias : LA SUPU
Nomor Induk Kependudukan : 7404180107530027
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Talaga II, 01-07-1953
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat :Talaga II
.
Dengan SeorangWanita :

Nama Lengkap Dan Alias : WA LIZA

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7406154510790001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Dan TanggalLahir : Talaga, 05-10-1979
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jln. Bangau, Dusun II Dasila, Desa
Wumbulasa, Kec. Kabaena Utara, Kabupaten
Bombana.
Demikian surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Wumbulasa, 5 Desember 2023

An. Kepala Desa Wumbulasa
Sekretaris Desa Wumbulasa

LA HIBI