PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

KECAMATAN POCORANAKA
DESA GOLO LOBOS
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU/ MAMPU

Nomor : Ek.470/17/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALOYSIUS DARUNG

Jabatan : Kepala Desa Golo Lobos

Menerangkan dengan sesungguhnya kepada :

Nama : Elviana Rawing

Tempat, tanggal lahir : Pelus, 11 januari 1996

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Katolik

Pekerjaan : Petani

Status perkawinan : Kawin

Nama orangtua: -Ayah : Sebastianus Lambut(Alm)

-Ibu : Veronika Ludung

Pekerjaan orang tua : Petani

Alamat : Lame, RT/RW 002/001 desa golo LOBOS kec.

Pocoranaka, Kab. Manggarai Timur

Yang bersangkutan dibawah ini adalah benar-benar berasal dari keluarga TIDAK MAMPU/MISKIN

1. Benar- benar penduduk didesa ini

2. Tidak memiliki kartu JKN/ BPJS/ JAMKESDA
3. Dari keluarga yang tidak mampu

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Lame, 28 Februari 2017

Kepala desa Golo Lobos

Aloysius Darung
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

KECAMATAN POCORANAKA

KELURAHAN MANDOSAWU
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU/ MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Severinus Kordi, S.IP

NIP : 19830501 201001 1 026

Jabatan : Lurah Mandosawu

Menerangkan dengan sesungguhnya kepada :

Nama : Amelia Deflina

Tempat, tanggal lahir : Weriwaso, 14 Juli 2000

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Kaltolik

Pekerjaan : Petani

Status perkawinan : Kawin

Nama orangtua: -Ayah : Hendrikus Darut

-Ibu : Apolonia Jelulut

Pekerjaan orang tua : Petani

Alamat : Weri Waso, RT/RW 013/003 kelurahan

Mandosawu Kec. Pocoranaka, Kab.

Manggarai Timur

Yang bersangkutan dibawah ini adalah benar-benar berasal dari keluarga TIDAK MAMPU/MISKIN

1. Benar- benar penduduk didesa ini

2. Tidak memiliki kartu JKN/ BPJS/ JAMKESDA
3. Dari keluarga yang tidak mampu

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya

Mano, 02 Februari 2017

Lurah Mandosawu

Saverinus Kordi, S.IP

 NIP. 19830501 201001 1 026

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

KECAMATAN POCORANAKA
DESA BANGKA PAU
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU/ MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hironimus Pengko

Jabatan : Kepala Desa Bangka Pau

Menerangkan dengan sesungguhnya kepada :

Nama : Elisabeth Jenur

Tempat, tanggal lahir : 15 06 - 1980

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Katolik

Pekerjaan : Petani

Status perkawinan : Kawi

Alamat : Bealaing, RT04/RW 06 Desa Bangka Pau

kec.Pocoranaka, Kab. Manggarai Timur

Yang bersangkutan dibawah ini adalah benar-benar berasal dari keluarga TIDAK MAMPU/MISKIN

1. Benar- benar penduduk didesa ini

2. Tidak memiliki kartu JKN/ BPJS/ JAMKESDA
3. Dari keluarga yang tidak mampu

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Bealaing,

Kepala desa Bangka Pau

Hironimus Pengko
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
KECAMATAN POCORANAKA
DESA BANGKA PAU
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hironimus Pengko

Jabatan : Kepala Desa Bangka Pau

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sustiani Dorti

Tempat, tanggal lahir : 21 5- 1988

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Katolik

Pekerjaan : Petani

Alamat : Bealaing, RT/07RW 04 Desa Bangka Pau

kec. Pocoranaka, Kab. Manggarai Timur

Benar- benar berdomisili di Bealaing RT07/ RW 04 Desa Bangka Pau, kecamatan Pocoranaka, Kab.
Manggarai Timur.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bealaing,

Kepala desa Bangka Pau

Hironimus Pengko
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

KECAMATAN POCORANAKA

KELURAHAN MANDOSAWU
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU/ MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marianus Kordula Malur, SE

NIP : 19751022 201001 1 019

Jabatan : Lurah Nggalak Leleng

Menerangkan dengan sesungguhnya kepada :

Nama : Sesardigus Kantar

Tempat, tanggal lahir : Lewe, 27 Agustus 1989

Jenis kelamin : Laki - laki

Agama : Katolik

Pekerjaan : Wiraswasta

Status perkawinan : Kawin

Alamat : Lewe, RT/RW 004/002 kelurahan Nggalak

Leleng Kec. Pocoranaka, Kab. Manggarai Timur

Yang bersangkutan dibawah ini adalah benar-benar berasal dari keluarga TIDAK MAMPU/MISKIN

1. Benar- benar penduduk didesa ini

2. Tidak memiliki kartu JKN/ BPJS/ JAMKESDA
3. Dari keluarga yang tidak mampu

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya

Watu Cie, 20Februari 2017

Lurah Nggalak Leleng

Marianus Kordila Malur, SE

NIP. 197510222010011019
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
KECAMATAN POCORANAKA
DESA BANGKA PAU
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hironimus Pengko

Jabatan : Kepala Desa Bangka Pau

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ninik Yuliani

Tempat, tanggal lahir : 06 10 - 1980

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Katolik

Pekerjaan : Petani

Alamat : Bealaing, RT/07RW 04 Desa Bangka Pau

kec. Pocoranaka, Kab. Manggarai Timur

Benar- benar berdomisili di Bealaing RT07/ RW 04 Desa Bangka Pau, kecamatan Pocoranaka, Kab.
Manggarai Timur.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bealaing,

Kepala desa Bangka Pau

Hironimus Pengko