CEKLIST KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN

PERPANJANG STR

Nama :Zahrah, Amd.Kep

NIRA : 11100313609
Institusi : UPTD. PUSKESMAS GANDAPURA

No. Persyaratan VerivikasiPemohon Verivikasi Admin

PPNI
a. Nira Aktif/Lunas Iuran Tahun 2017
b. Permohonan Verivekasi SKP
c. Laporan Evaluasi Diri
d. BuktiFisik/KeteranganPendukungP
engumpulan 25 SKP
e. FotoCopy STR Sebanyak 3 Lembar
f. FotoCopy KTP Sebanyak 3 Lembar
g. SuratKeteranganSehatDari
DokterPemerintah
h. FotoCopy IjazahSebanyak 2
Lembar
i. Pas Foto 4x6 LayarMerah 2
Lembar
j. Slip
KuningPembayaranKePUSTANSE
RDIK
k. BuktiPembayaranVerifikasiKe
DKP, DPD, DPW

Bireuen, 15 Juli 2017

Verifikator DPK PPNI UPTD Puskesmas Gandapura Pemohon

Ns. Syamsuddin, S.Kep Zahrah, Amd. Kep

NIRA : 11100313602 NIRA : 11100313609
 FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN BIREUN
Perihal : PermohonanVerifikasi SKP
KepadaYth,
Ketua DPD PPNI KabupatenBireun

DenganHormat,
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : Zahrah, Amd. Kep
Alamat : Dusun Tgk. Digarang, Desa Cot Mane, Kecamatan
Gandapura, Kabupaten Bireuen.
Tempat/TanggalLahir : Cot Mane, 18-08-1979
JenisKelamin : Perempuan
Lulus PendidikanPerawatTahun : 2003
NamaPerguruanTinggi :AKKES Pemda Lhokseumawe
NIRA PPNI : 11100313609
No. STR : 010152112-0663123
TanggalKadaluarsa STR :18 Oktober 2017
Denganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkanrekomendasi PPNI
sebagaisyaratuntukmengajukanpermohonanVerifikasi SKP.
Sebagaipertimbangan, terlampir :
a. NIRA AKtif/LunasIuranTahun 2017
b. PermohonanVerifikasi SKP
c. LaporanEvaluasiDiri
d. Buktifisikdanketeranganpendukungpengumpulan
e. Foto copy STR lama sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Foto copy KTP sebanyak 3 (tiga) lembar
g. Suratketerangansehatdaridokterpemerintah
h. Foto copy ijazahsebanyak 2 (dua) lembar
i. Pas fotoukuran 4x6 cm layarmerah 2 (dua) lembar.
j. Buktipembayaran (slip kuning) ke PUSTANSERDIK a/n BPn182
PusatPeningkatanMutu SDM Kesehatan.
k. BuktipembayaranVerifikasike DKP, DPD, DPW.
Demikianpermohonansayasampaikan, atasperhatianBapak/Ibu,
sayaucapkanTerimaKasih.
Bireuen, 15 Juli 2017
Pemohon

Zahrah, Amd. Kep

NIRA : 11100313609
 CEKLIST KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN
PERPANJANGAN STR

Nama :Zahrah, Amd. Kep

NIRA : 11100313609
Institusi : UPTD Puskesmas Gandapura

No. Persyaratan VerivikasiPemohon Verivikasi Admin

PPNI
a. NiraAktif/LunasIuranTahun 2017
b. PermohonanVerivekasi SKP
c. LaporanEvaluasiDiri
d. BuktiFisik/KeteranganPendukungP
engumpulan 25 SKP
e. Foto Copy STR Sebanyak 3
Lembar
f. Foto Copy KTP Sebanyak 3
Lembar
g. SuratKeteranganSehat Dari
DokterPemerintah
h. Foto Copy IjazahSebanyak 2
Lembar
i. Pas Foto 4x6 LayarMerah 2
Lembar
j. Slip KuningPembayaranKe
PUSTANSERDIK
k. BuktiPembayaranVerifikasiKe
DKP, DPD, DPW

Bireuen, 15 Juli 2017

Verifikator DPK PPNI UPTD Puskesmas Gandapura Pemohon

Ns. Syamsuddin, S.Kep Zahrah. Amd, Kep

Nira :11100313602 Nira : 11100313609
 LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri

NamaLengkap : Zahrah, Amd. Kep

TempatdanTanggalLahir : Cot Mane, 18-08-1979
NIRA PPNI aktif : 11100313609
No. STR lama : 010152112-0663123
Tgl/Bln/Thn STR :18 Oktober 2017
AlamatRumah : Dusun Tgk. Digarang, Desa Cot Mane, Kecamatan
Gandapura, Kabupaten Bireuen.
No. Telp/HP yang mudahdihubungi :
Namadanalamattempatkerja : Poli TB Paru Puskesmas Gandapura
Jln Medan-B.aceh Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireun
No. Telp./Fax tempatkerja :085261498854 / Puskesmasgandapura@gmail.com

B. Data KegiatanPraktikProfesional

No. Komponen BerkasPendukung Tahun

2012 2013 2014 2015 2016
1. Pengalamankerjapen Salinansuratketeranganat
X X X X X
gelolaanpasien asan yang berwenang
2. Pengalamansebagaid Salinansuratketeranganse
osenpembimbingklin bagaipembimbingklinikd - - - - -
ik aripimpininstitusi
3. Pengalamansebagaip Salinansuratketeranganat
engelolapelayananke asan yang berwenang
perawatan
(kepalabidangperaw
atan, ketuatim, - - - - -
supervisior,
kepalapuskesmas,
ketuakomitekeperaw
atan)
4. Pengalamansebagaip
raktikmandirikepera - - - - -
watan

Catatan :
1. Tuliskantahunpadakolomtahunsebelumpengajuanperpanjangan STR
2. Berilahtandasilang (x) padakolomsetelahdituliskantahun yang
sesuaidengankomponendanadaberkaspendukung.
C. Data KegiatanIlmiah

BerkasPendukung (Judul, Tahun

No Komponen
NomorSertifikatdanjumlah SKP) 2013 2014 2015 2016 2017
1. Seminar/T Stop Amputasi dan Menajemen
ahunTemu Nyeri dengan Hipnotherapy
Ilmiah 1 No. - - X - -
037/SKP/PPNI-Aceh/X/2015
Jumlah: 2 SKP
Neurology Update dan Best
Clinical Practice Of Stroke
Care.
2 No. - - - X -
388/DPP.PPNI/SK/SKP/K/S/X
I/2015
Jumlah : 2 SKP
Deteksi Dini Infeksi Menular
Seksual (IMS) bagi petugas
kesehatan dalam bentuk
memberikan pelayanan yang
3 - - - X -
komprehensif dan islam.
No.
092/SKP/PPNI-Aceh/I/2016
Jumlah : 2 SKP
Menagement Keperawatan
Stroke Terkini.
4 No. - - - X -
120/SKP/PPNI-Aceh/II/2016
Jumlah: 2 SKP
Seminar Sehari Peringatan Hari
TB Sedunia.
5 No. 40/SKP/SYM/IDIACEH/III/ - - - - X
2017
Jumlah : 6 SKP
Peran Perawat dalam
Mencegah dan Perawatan
TB/HIV.
6 No. - - - - X
1335/DPW.PPNI/SK/K.S/IV/
2017
Jumlah: 2 SKP
Metodelogi dan Publikasi Hasil
Riset Keperawatan di
Pelayanan Kedehatan.
7 No. - - - - X
1343/DPW.PPNI/SP/K.S/IV/
2017
Jumlah : 2 SKP
2. Workshop 1 Metodelogi dan Publikasi Hasil - - - - X
 /lokakarya Riset Keperawatan di
Pelayanan Kedehatan.
No.
1343/DPW.PPNI/SP/K.S/IV/
2017
Jumlah : 2 SKP
2
3. Pelatihan 1
2

Catatan :
1. Tuliskantahunpadakolomtahunsebelumpengajuanperpanjang STR
2. Berilahtandasilang (x) padakolomsetelahdituliskantahun yang
sesuaidengankomponendanadaberkaspendukunng
3. Tuliskannamakegiatanilmiahpadakolomberkaspendukung

D. Data PengembanganIlmuPengetahuan

Tahun
No. Komponen BerkasPendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1. Meneliti 1 Laporanpenelitian
(pengembanganpel yang
- - - - -
ayananataumasalah ditandatanganiatasan
di pelayanan)
2 Publikasi
1 JurnalInternasi 1 Salinanmanuskripjurn
- - - - -
onal alinternasional
2. Salinan cover jurnal
- - - - -
internasional
2 Jurnal nasional 1. Salinan manuskrip
terakreditas jurnal nasional - - - - -
terakreditasi
2. Salinan cover jurnal
- - - - -
nasional terakreditasi
3 Jurnal nasional 1. Salinan manuskrip
tidak jurnal nasional tidak - - - - -
terakreditasi terakreditasi
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak - - - - -
terakreditasi
3. Buku -
1. Menulis buku 1. Salinan cover buku - - - - -
2. Salinan isi buku - - - - -
2. Menerjemah 1. Salinan cover buku - - - - -
buku 2. Salinan isi buku - - - - -
3. Menyunting 1. Salinan cover buku - - - - -
buku 2. Salinan isi buku - - - - -
4. Presentasi oral 1. Salinan cover
- - - - -
prosiding seminar
 2. Salinan jadwal
- - - - -
seminar
3. Salinan
abstrak/manuskrip - - - - -
seminar

Catatan :
1. Tuliskantahunpadakolomtahunsebelumpengajuanperpanjang STR
2. Berilahtandasilang (x) padakolomsetelahdituliskantahun yang
sesuaidengankomponendanadaberkaspendukung.
3. Tuliskannamakegiatanilmiahpadakolomberkaspendukung

E. Data KegiatanPengabdianMasyarakat

N Tahun
Komponen BerkasPendukung
o. 2012 2013 2014 2015 2016
1. Kegiatan Salinan surat
1. - - - - -
social keputusan/surat tugas
masyarakat Salinan laporan yang
memberikan 2. disahkan penanggung - - - - -
penyuluhan jawab
2. Penanggulang Salinan surat
1. - - - - -
an bencana keputusan/surat tugas
Salinan laporan yang
2. disahkan penanggung - - - - -
jawab
3. Pokja Salinan surat
1. - - - - -
keprofesian keputusan/surat tugas
Salinan laporan kegiatan
2. yang disahkan penanggung - - - - -
jawab
4. Bekerja di Salinan surat
1. - - - - -
DTPK keputusan/surat tugas
Salinan laporan kegiatan
2. yang disahkan penanggung - - - - -
jawab
5. Pengurus Salinan surat
1. - - - - -
DPP/DPW/DP keputusan/surat tugas
K/PPNI Salinan laporan yang
(untuk satu disahkan penanggung
2. - - - - -
priode jawab
kepengurusan)

Mengetahui
Verifikator DPD PPNI
KabupatenBireun Pemohon

Zahrah, Amd. Kep

NIRA : NIRA: 11100313609