PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN PATIMUAN
DESA CIMRUTU
Jln.Pancangan Timbang Air RT.01/4 No.125 Tlp. 0828 92994 192
CIMRUTU Kode Pos 53264

Kode Desa :
33.01.19.2007

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : …… /SPT- /…… / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan
Kabupaten Cilacap, dengan ini :

MENUGASKAN ;

1. Nama :
Jabatan :
Alamat : Kantor Desa Cimrutu

Untuk melaksanakan :

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan kepada yang berwenang

untuk menjadikan periksa.

Dikeluarkan di Desa Cimrutu

Pada tanggal ……………………2017
KEPALA DESA CIMRUTU

SURIP RIADI
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN PATIMUAN
DESA CIMRUTU
Jln.Pancangan Timbang Air RT.01/4 No.125 Tlp. 0828 92994 192
CIMRUTU Kode Pos 53264

Lembar k: 1
Nomor : 090/…../SPPD- /……/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA DESA

2. Nama pegawai yang diperintah :
Jabatan :
3. Tempat kedudukan : KANTOR DESA CIMRUTU
4. Maksud perjalanan dinas :

5. Alat angkut yang digunakan : KENDARAAN PRIBADI

6. a. Tempat berangkat : KANTOR DESA CIMRUTU
b. Tempat tujuan :
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 1 Hari
b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal kembali :
8. Pembebanan anggaran : APBDes Tahun Anggaran 2017
a. Instansi : Pemerintah Desa Cimrutu
b. Bidang kegiatan :
c. Kegiatan :
c. Sub kegiatan :
d. Kode rekening :
9. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di Desa Cimrutu

Pada tanggal
KEPALA DESA CIMRUTU

SURIP RIADI

I. DARI PEGAWAI YANG DIPERINTAH

Tempat
Kedudukan BERANGKAT KEMBALI
Pegawai Yang
Diberi Perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

KANTOR
DESA
CIMRUTU …………….. ……………….
KANTOR
DESA
CIMRUTU

II. DARI PEJABAT/INSTANSI DIDAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat
Kedudukan BERANGKAT KEMBALI
Pegawai/Instansi
Yang Dikunjungi Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

KANTOR
KEC.PATIMUAN …………………. ………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN PATIMUAN
DESA CIMRUTU
Jln.Pancangan Timbang Air RT.01/4 No.125 Tlp. 0828 92994 192
CIMRUTU Kode Pos 53264

Kode Desa
33.01.19.2007

PERINCIAN UANG BEKAL (LUMPSUM)

Atas na :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Kepala Desa Cimrutu,

Nomor :
Tanggal :
Tujuan :
Alamat tujuan :

Besarnya
No. Perincian Keterangan
(Rp.)
1. Bekal (lumsum - hari x Rp. - -
2. Transport PP 1 hari x Rp. 35,000 35,000
3. BBM untuk PP - liter x Rp. - -
4. Uang Kilomete - Km x Rp. - -
JUMLAH UANG BEKAL (LUMPSUM) ; 35,000

Telah dibayarkan kepada yang bersangkutan

Pada tanggal ………………………….
Penerima, Bendahara desa,

…………….. HERDIS

Mengetahui :
Kepala Desa Cimrutu

SURIP RIADI
Telah dibayarkan kepada yang bersangkutan