PEMERINTAH DESA KOTAYASA

KECAMATAN SUMBANG KABUPATEN BANYUMAS

KEPALA DESA
Jalan Prodjo Tarmedjo No 37 Telp. (0281)681151 KOTAYASA 53183

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala Desa Kotayasa

Nama dan NIP Pegawai yang
2. : KIRTO
melaksanakan Perjalanan Dinas
a. Pangkat dan Golongan : -
b. Jabatan / Instansi : Kordinator KPMD Desa Kotayasa
3. c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Rapat Kordinasi Forum KPMD di Kecamatan
Sumbang
5. Alat Angkutan yang digunakan : Kendaraan Pribadi Roda 2
6. a. Tempat berangkat : Desa Kotayasa
b. Tempat tujuan : Kecamatan Sumbang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu ) Hari
b. Tanggal berangkat : 18 Desember 2019
c. Tanggal harus kembali : 18 Desember 2019
8. Jumlah hari menginap : -
9. Pengikut Keterangan
1. Nama : SOFIATUN Jabatan : Anggota KPMD
2. Nama : SONI SAPUTRO Jabatan : Anggota KPMD
3. Nama : TARSO Jabatan : Anggota KPMD
4. Nama : AHMAD RIFAI Jabatan : Anggota KPMD

10 Pembebanan anggaran
. a. Instansi : Pemerintah Desa Kotayasa
b. Mata anggaran : Perjalanan Dinas
11. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Kotayasa
Tanggal : 17 Desember 2019

KEPALA DESA KOTAYASA

TARWO
 I. Berangkat dari : Desa Kotayasa
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kantor Kec. Sumbang
Pada tanggal : 18 Desember 2019

KEPALA DESA KOTAYASA

TARWO
II. Tiba di : Kecamatan Sumbang Berangkat dari : Kecamatan Sumbang
Pada tanggal : 18 Desember 2019 Pada tanggal : 18 Desember 2019
Tempat Tujuan : Desa Kotayasa

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Tempat Tujuan :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Tempat Tujuan :

V. Tiba di : Desa Kotayasa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada tanggal : 18 Desember 2 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
019 sesingkat-singkatnya

KEPALA DESA KOTAYASA KEPALA DESA KOTAYASA

TARWO
TARWO
VI. CATATAN LAIN-LAIN:

VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan yang berlaku apabila keuangan negara/ daerah menderita rugi akibat
kesalahan/ kelalaian dan kealpaannya
PEMERINTAH DESA KOTAYASA
KECAMATAN SUMBANG KABUPATEN BANYUMAS

KEPALA DESA
Jalan Prodjo Tarmedjo No 37 Telp. (0281)681151 KOTAYASA 53183
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800/0 /2019

I. Dasar : Program Kerja Kegiatan Kader Pemberdayaan Masyarakat

Desa (KPMD) Desa Kotayasa Kecamatan Sumbang
Kabupaten Banyumas Tahun 2019
II. Menugaskan Kepada
1. Nama : KIRTO
Jabatan : Kordinator KPMD
Dinas/Intasi : Desa Kotayasa Kec. Sumbang Kab. Banyumas
2. Nama : SONI SAPUTRO
Jabatan : Anggota KPMD
Dinas/Intasi : Desa Kotayasa Kec. Sumbang Kab. Banyumas
3. Nama : SOFIATUN
Jabatan : Anggota KPMD
Dinas/Intasi : Desa Kotayasa Kec. Sumbang Kab. Banyumas
4. Nama : TARSO
Jabatan : Anggota KPMD
Dinas/Intasi : Desa Kotayasa Kec. Sumbang Kab. Banyumas
5. Nama : AHMAD RIFAI
Jabatan : Anggota KPMD
Dinas/Intasi : Desa Kotayasa Kec. Sumbang Kab. Banyumas

III. Untuk : 1. Melakukan Rapat Kordinasi Forum KPMD di Kecamatan

Sumbang
2. Melaporkan hasil rapat Kordinasi Kepada Kepala Desa
Kotayasa
IV. Waktu Kegiatan : 1. Hari/ Tanggal : Rabu, 18 Desember 2019
Waktu : Pukul 08.30 - Selesai
Tempat : Kantor Kecamatan sumbang

V. Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
rasa tanggung jawab serta segera melaporkan hasilnya setelah selesai melaksanakan tugas

Dikeluarkan di : Kotayasa
Tanggal : 17 Desember 2019

KEPALA DESA KOTAYASA

TARWO
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS ( Perorangan)

Lampiran SPPD : 800/

Tanggal : 18 Desember 2019

No Perincian Biaya Penerimaan PPh 21 Jumlah

 Keterangan

1 Transport Berangkat-Pulang Rp 25.000,- Rp - Rp 25.000,-

(kendaraan umum) Kotayasa-Sumbang
Rp. 25.000,-
2 Uang Makan Rp 30.000,- Rp - Rp 30.000,-
3 Uang Saku Rp - Rp - Rp -
JUMLAH Rp. 55.000

Terbilang : Lima puluh lima ribu rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima uang sebesar :

Rp. 55.000,- Rp. 55.000,-

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

CRISTIAN ADI. N TARSO

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS ( Perorangan)

Lampiran SPPD : 800/

Tanggal :

No Perincian Biaya Penerimaan PPh 21 Jumlah

 Keterangan

1 Transport Berangkat-Pulang Rp 25.000 Rp - Rp 25.000

(kendaraan umum) Kotayasa-Sumbang
Rp. 25.000,-
2 Uang Makan Rp - Rp - Rp -
3 Uang Saku Rp - Rp - Rp -
JUMLAH Rp. 25.000

Terbilang : Dua puluh lima ribu rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima uang sebesar :

Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

CRISTIAN ADI N SONI SAPUTRO

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS ( Perorangan)

Lampiran SPPD : 800/

Tanggal :

No Perincian Biaya Penerimaan PPh 21 Jumlah

 Keterangan

1 Transport Berangkat-Pulang Rp 25.000 Rp - Rp 25.000

(kendaraan umum) Kotayasa-Sumbang
Rp. 25.000,-
2 Uang Makan Rp - Rp - Rp -
3 Uang Saku Rp - Rp - Rp -
JUMLAH Rp. 25.000

Terbilang : Dua puluh lima ribu rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima uang sebesar :

Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

CRISTIAN ADI N SOFIATUN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS ( Perorangan)

Lampiran SPPD : 800/

Tanggal :

No Perincian Biaya Penerimaan PPh 21 Jumlah

 Keterangan

1 Transport Berangkat-Pulang Rp 25.000 Rp - Rp 25.000

(kendaraan umum) Kotayasa-Sumbang
Rp. 25.000,-
2 Uang Makan Rp - Rp - Rp -
3 Uang Saku Rp - Rp - Rp -
JUMLAH Rp. 25.000

Terbilang : Dua puluh lima ribu rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima uang sebesar :

Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

CRISTIAN ADI N TARSO

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS ( Perorangan)

Lampiran SPPD : 800/

Tanggal :

No Perincian Biaya Penerimaan PPh 21 Jumlah

Keterangan
1 Transport Berangkat-Pulang Rp 25.000 Rp - Rp 25.000
(kendaraan umum) Kotayasa-Sumbang
Rp. 25.000,-
2 Uang Makan Rp - Rp - Rp -
3 Uang Saku Rp - Rp - Rp -
JUMLAH Rp. 25.000

Terbilang : Dua puluh lima ribu rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima uang sebesar :

Rp. 25.000,- Rp. 25.000,-

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

CRISTIAN ADI N AHMAD RIFAI

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

 Kepada Yth. :
Kepala Desa Kotayasa
di –
KOTAYASA

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pelaksanaan Perjalanan Dinas sebagai berikut :

A. Dasar Pelaksanaan
Surat Perintah Tugas Kepala Desa Kotayasa Nomor : 800/ 341 / 2019 Tanggal 19 November Tahun
2019

B. Tempat Tujuan
Kantor Dinsospermades

C. Waktu Pelaksanaan
Hari : Rabu
Tanggal : 20 November 2019

D. Hasil Pelaksanaan
Kegiatan Konsultasi LPJ Dana KPMD Tahun Anggaran 2019

Kotayasa, 20 November 2019

Pelaksana Perjalanan Dinas
Kordinator KPMD

KIRTO