BERITA ACARA

MUSYAWARAH DUSUN …
DESA KOTAYASA KECAMATAN SUMBANG

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa dan RKP Desa melalui musyawarah Dusun,
telah diadakan musyawarah Desa di Dusun … Desa Kotayasa Kecamatan Sumbang
Kabupaten Banyumas dalam rangka penyusunan RPJM - Desa 2020 - 2025 dan RKP
Desa Tahun 2020, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ………………………………….

Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
yang dihadiri oleh kepala Desa atau yang mewakilinya, Unsur perangkat Desa, Kepala
Dusun, Ketua RW, Ketua RT, wakil-wakil masyarakat, sebagaimana daftar hadir
terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan
dalam musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
1.Pembukaan
Pembacaan oleh Kepala
agenda danDusun/Ketua RW setempat.musyawarah dusun/ rembug
penjelasan mekanisme
2. warga oleh sekretaris.

3.Pemaparan-pemaparan sebagaipendanaan
Kadus menyampaikan sumber masukan untuk
terdiribahan musyawarah
dari PAD dan
Desa, ADD, diskusi
Dana :
Desa,
4. bantuan keuangan dan bagi hasil pajak dan retribusi daerah.
5.Musyawarah dusun/rembug warga yang dipandu oleh pemandu/fasilitator
a. Membedakan antar keinginan dan kebutuhan
b. Nilai manfaat bagi Masyarakat
Program/ kegiatan harus bermanfaat terhadap upaya penanggulangan
c. kemiskinan.
d. Ketersediaan sumberdaya (SDA & SDM) dan sumber pendanaan.

Musyawarah harus menyepakati dan merumuskan program priritas

e. pembangunan, mencakup :
a) Kegiatan yang akan dilaksanakan melalui swadaya murni masyarakat
dusun/warga RW setempat.
b) Kegiatan prioritas yang akan diusulkan pendanaannya melalui mekanisme
musrenbang desa/kelurahan. Kegiatan yang diusulkan terdiri dari :
• Kegiatan pembangunan sarana prasrana dilingkungan dusun/ RW
setempat
• Kegiatan kemasyarakatan dan;
Rembug penentuan Tim Delegasi Dusun/RW yang akan mewakili
• Kegiatan pada
dusun/RW-nya pemberdayaan masyarakat;Desa/Kelurahan. Terdiri dari 5
forum Musrenbang
(lima) orang, 2 (dua orang diantaranya wakil perempuan sebagai
6.perwakilan dusun/RW setempat yang dapat memperjuangkan usulan hasil
musdus di forum Musrenbang Desa/ Kelurahan.
7.Penandatanganan Berita Acara
8.Pembacaan Berita Acara
9.Penutupan Msyawarah Dusun

B.Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : …………………………. dari …………………
Notulen : …………………………. dari …………………
Narasumber : 1…..……………………dari …………………
2…..….………………dari …………………
4…………………………….
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM
Desa yaitu Usulan Musyawarah Dusun yang terlampir dalam lampiran Berita
Acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Limpakuwus, September 2019

Mengetahui Notulen
Kepala Dusun

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)
 Penandatanganan Berita Acara Musyawarah Dusun

Mengetahui dan Menyetujui wakil dari peserta Musyawarah

No. Nama Unsur Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.
 KUESIONER PENGGALIAN GAGASAN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA
MENENGAH DESA (RPJMDES) DESA SUMBANG KECAMATAN SUMBANG
TAHUN 2020-2025

WILAYAH RT
RW

Sumber Daya Manusia

Penduduk dan keluarga
a.Jumlah penduduk laki-laki
b. Jumlah penduduk perempuan
c. Jumlah keluarga
Sumber penghasilan utama
penduduk
Petani
Peternak
Wirausaha
PNS
Tukang
Buruh Bangunan
Buruh Tani
Karyawan
Lain -lain
Ekonomi
Jumlah Warung
Jumlah KK Aktivitas Produksi
Mata Penaharian terbesar Warga
Produk Unggulan Wilayah
Usulan Bidang Ekonomi

Tenaga kerja berdasarkan latar Pendidikan

belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas
b. Lulusan SLA
c. Lulusan SMP
d. Lulusan SD
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah
Anak Usia 5-15 Tahun tidak sekolah
Anak Usia 5-15 Tahun yang bersekolah

Lulusan SD yang tidak melanjutkan SMP

Lususan SMP yang tidak melanjutkan
SMA

Kesehatan
Ibu yg Berpotensi Hamil
Ibu Hamil
Anak 0 s/d 6 bulan
Anak 6 s/d 24 bulan
Anak 2 s/d 5 tahun
Balita Cacat
Balita Gizi Buruk
Balita Kerdil / Stunting
Penderita Cacat Fisik
Penderita Bibir Sumbing
Penderita Gangguan Jiwa
 Perlindungan Sosial
Keluarga Penerima PKH
Keluarga Penerima BNPT
Keluarga Perima JAMKESMAS
Peserta BPJS Kesehatan
Peserta BPJS Ketenagakerjaan

Prasarana Wilayah
Rumah Permanen
Rumah Semi Permanen
Rumah Tidak Layak Huni (Lantai Tanah)
Pos Kamling
Mushola
Masjid
Jalan setapak sudah Cor Beton
Jalan setapak belum Cor Beton
Apakah RT anda berencana membuat
Japak ? Berapa Meter?
Jembatan yg sudah dibangun
Jembatan yg belum dibangun

-          Air bersih & Air kotor

Total Pengguna Air Bersih
Sumber Air Bersih :
Dialirkan kemana air kotor dirumah anda?
a) Saluran c) Septictank
b) Sungai d) Blumbang

Total Jamban Sehat (Mengalir ke

Septictank)
Total Jamban Tidak Sehat

Sumber Daya Sosial Budaya

Kegiatan Kesenian di Wilayah Anda

Kegiatan Keagamaan di Wilayah Anda

Kegiatan Olahraga di Wilayah Anda

DAFTAR USULAN PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DUSUN
MUSYAWARAH DUSUN

DESA : SUMBANG
DUSUN : I / II / III
KECAMATAN : SUMBANG
KABUPATEN : BANYUMAS

Lokasi Kegiatan Tahun (2020

No Usulan Program/ Kegiatan Volume s/d 2025)
(Dusun/RT/RW)

Bidang Pembangunan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 Bidang Pemberdayaan Masyarakat

10

11

12

13

14

15

Sumbang, September 2019

Mengetahui, NOTULEN
KEPALA DUSUN

___________________________ ____________________________
Musdus
KADUS 1 16 Senin
KADUS 2 14 Sabtu
KADUS 3 17 Selasa