PEMERINTAH DESA LIMPAKUWUS

KECAMATAN SUMBANG KABUPATEN BANYUMAS

KEPALA DESA
Jalan Raya Limpakuwus, Desa Limpakuwus 53183

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala Desa Limpakuwus

Nama dan NIP Pegawai yang
2. : LISWANTO
melaksanakan Perjalanan Dinas
a. Pangkat dan Golongan : -
b. Jabatan / Instansi : Kordinator KPMD Desa Limpakuwus
3. c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi LPJ KPMD Tahun 2019
5. Alat Angkutan yang digunakan : Kendaraan Pribadi Roda 2
6. a. Tempat berangkat : Desa Limpakuwus
b. Tempat tujuan : Dinsospermades Kab. Banyumas
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu ) Hari
b. Tanggal berangkat : 28 November 2019
c. Tanggal harus kembali : 28 November 2019
8. Jumlah hari menginap : -
9. Pengikut Keterangan
1. Nama : NIRA AJI MILAWATI Jabatan : Anggota KPMD
2. Nama : SLAMET Jabatan : Anggota KPMD
3. Nama : KARSIH Jabatan : Anggota KPMD
4. Nama : CASIM Jabatan : Anggota KPMD

10 Pembebanan anggaran
. a. Instansi : Pemerintah Desa Limpakuwus
b. Mata anggaran : Perjalanan Dinas
11. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Limpakuwus
Tanggal : 27 November 2019

KEPALA DESA LIMPAKUWUS

DARKO
 I. Berangkat dari : Desa Limpakuwus
(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinsospermades Kab.Banyumas
Pada tanggal :

KEPALA DESA LIMPAKUWUS

DARKO

II. Tiba di : Dinsospermades Berangkat dari : Dinsospermades Kab.Banyumas

Kab.Banyumas Pada tanggal :
Pada tanggal : Tempat Tujuan : Desa Limpakuwus

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Tempat Tujuan :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Tempat Tujuan :

V. Tiba di : Desa Limpakuwus Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

KEPALA DESA LIMPAKUWUS

KEPALA DESA LIMPAKUWUS

DARKO
DARKO
VI. CATATAN LAIN-LAIN:

VII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan yang berlaku apabila keuangan negara/ daerah menderita rugi akibat kesalahan/
kelalaian dan kealpaannya

PEMERINTAH DESA LIMPAKUWUS

KECAMATAN SUMBANG KABUPATEN BANYUMAS

KEPALA DESA
Jalan Raya Limpakuwus, Desa Limpakuwus 53183
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800/ /2019

I. Dasar : Program Kerja Kegiatan Kader Pemberdayaan Masyarakat

Desa (KPMD) Desa Limpakuwus Kecamatan Sumbang
Kabupaten Banyumas Tahun 2019
II. Menugaskan Kepada
1. Nama : KIRTO
Jabatan : Kordinator KPMD
Dinas/Intasi : Desa Limpakuwus Kec. Sumbang Kab. Banyumas
2. Nama : NIRA AJI MILAWATI
Jabatan : Anggota KPMD
Dinas/Intasi : Desa Limpakuwus Kec. Sumbang Kab. Banyumas
3. Nama : SLAMET
Jabatan : Anggota KPMD
Dinas/Intasi : Desa Limpakuwus Kec. Sumbang Kab. Banyumas
4. Nama : KARSIH
Jabatan : Anggota KPMD
Dinas/Intasi : Desa Limpakuwus Kec. Sumbang Kab. Banyumas
5. Nama : CASIM
Jabatan : Anggota KPMD
Dinas/Intasi : Desa Limpakuwus Kec. Sumbang Kab. Banyumas

III. Untuk : 1. Melakukan Konsulatsi LPJ KPMD tahun 2019

2. Melaporkan hasil Kegiatan kepada Kepala Desa Limpakuwus

: 1. Hari/ Tanggal : Kamis , 28 November 2019

IV. Waktu Kegiatan Waktu : Pukul 13.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Kantor Dinsospermades Kab. Banyumas
.

V. Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
rasa tanggung jawab serta segera melaporkan hasilnya setelah selesai melaksanakan tugas

Limpakuwus, 27 November 2019

Kepala Desa Limpakuwus

DARKO

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS ( Perorangan)

Lampiran SPPD : 800/ /2019

Tanggal : 28 November 2019
 No Perincian Biaya Penerimaan PPh 21 Jumlah Keterangan

1 Transport Berangkat-Pulang Rp 50.000 Rp - Rp 50.000

(kendaraan umum) Limpakuwus-
Sumbang
2 Rp. 50.000,- Rp - Rp - Rp -
3 Uang Makan Rp - Rp - Rp -
Uang Saku
JUMLAH Rp. 50.000

Terbilang : lima puluh ribu rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima uang sebesar :

Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

SAWIN LISWANTO

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS ( Perorangan)

Lampiran SPPD : 800/ /2019

Tanggal : 28 November 2019
No Perincian Biaya Penerimaan PPh 21 Jumlah Keterangan

1 Transport Berangkat-Pulang Rp 50.000 Rp - Rp 50.000

(kendaraan umum) Limpakuwus-
Sumbang
2 Rp. 50.000,- Rp - Rp - Rp -
3 Uang Makan Rp - Rp - Rp -
Uang Saku
JUMLAH Rp. 50.000

Terbilang : lima puluh ribu rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima uang sebesar :

Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

SAWIN NIRA AJI MILAWATI

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS ( Perorangan)

Lampiran SPPD : 800/ /2019
Tanggal : 28 November 2019

No Perincian Biaya Penerimaan PPh 21 Jumlah Keterangan

1 Transport Berangkat-Pulang Rp 50.000 Rp - Rp 50.000

(kendaraan umum) Limpakuwus-
Sumbang
2 Rp. 50.000,- Rp - Rp - Rp -
3 Uang Makan Rp - Rp - Rp -
Uang Saku
JUMLAH Rp. 50.000

Terbilang : lima puluh ribu rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima uang sebesar :

Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

SAWIN SLAMET

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS ( Perorangan)

Lampiran SPPD : 800/ /2019
Tanggal : 28 November 2019

No Perincian Biaya Penerimaan PPh 21 Jumlah Keterangan

1 Transport Berangkat-Pulang Rp 50.000 Rp - Rp 50.000

(kendaraan umum) Limpakuwus-
Sumbang
2 Rp. 50.000,- Rp - Rp - Rp -
3 Uang Makan Rp - Rp - Rp -
Uang Saku
JUMLAH Rp. 50.000

Terbilang : lima puluh ribu rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima uang sebesar :

Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

SAWIN KARSIH
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS ( Perorangan)

Lampiran SPPD : 800/ /2019

Tanggal : 28 November 2019

No Perincian Biaya Penerimaan PPh 21 Jumlah Keterangan

1 Transport Berangkat-Pulang Rp 50.000 Rp - Rp 50.000

(kendaraan umum) Limpakuwus-
Sumbang
2 Rp. 50.000,- Rp - Rp - Rp -
3 Uang Makan Rp - Rp - Rp -
Uang Saku
JUMLAH Rp. 50.000

Terbilang : lima puluh ribu rupiah

Telah dibayar sejumlah : Telah menerima uang sebesar :

Rp. 50.000,- Rp. 50.000,-

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

SAWIN CASIM