PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
Jalan Pamatang Sawang RT.11 – Desa Sei Lunuk
Email : pulaukupang777@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang
perjalanan dinas

2. Nama/NIP pegawai yang diperintah a.Mardiana / 19770611 200604 2 022

3. a. Pangkat dan golongan a. Penata muda / IIIA

b. Jabatan/instansi
c. Tingkat pegawai b. Bidan Mahir

c.
4. Maksud perjalanan dinas Bias DT dan TD di MI Ainul Yaqin

5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pulau Kupang

b. Tempat tujuan b. Desa Sei Jangkit

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 3 Desember 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 3 Desember 2019

8. Pengikut :

9. Pembebanan anggaran :
a. Kode dan nama instansi a. 1.02.1.02.01
( Dinas Kesehatan )
b. Kode dan nama program b. 1.02.1.02.01.16
(Program Upaya Kesehatan Masyarakat)
1. Kode dan nama kegiatan 1. 1.02.1.02.01.16.09
( Meningkatkan Kesehatan Masyarakat)
2. Kode rekening dan nama belanja 2. 5.2.2.15.01
(belanja perjalanan dinas dalam daerah)

10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Sei Lunuk

Tanggal : 2 Desember 2019

Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang

H. SUPARMAN, S.Kep
NIP.19630708 198911 1 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Pulau Kupang
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 3 Desember 2019
Ke : Desa Sei Jangkit

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan ( PPTK )

SUKARNI,S.Sos
NIP. 19630322 198603 1 009
Tiba di : Desa Sei Jangkit Berangkat dari : Desa Sei Jangkit

Pada tanggal : 3 Desember 2019 Ke : Puskesmas Pulau Kupang

Pada tanggal : 3 Desember 2019

SAIPULLAH SAIPULLAH

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………) (………………………………)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………) (………………………………)

V. Tiba kembali di : Puskesmas Pulau Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Kupang
perintahnya dan semata-mata kepentingan jabatan
(Tempat kedudukan)
dan dalam waktu sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 3 Desember 2019

Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang

H. SUPARMAN, S.Kep
NIP. 19630708 198911 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan dan Perundang-Undangan tentang Pengelolaan Keuangan Negara/Daerah.
Apabila Negara/Daerah menderita/mengalami kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.