PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
Jalan Pamatang Sawang RT.11 – Desa Sei Lunuk
Email : pulaukupang777@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SITI PATIMAH, A.Md.Keb
NIP : 19810109 200312 2 004
Pangkat/Gol : Penata TkI / IIID
Jabatan : Bidan Penyelia
2. Nama : M. RIFANI, A.Md.Kep
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Perawat Kontrak Puskesmas Pulau Kupang
3. Nama : NOVA ALVINITA, A.Md.Keb
NIP : -
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Bidan Kontrak Poskesdes Tamban Luar

Sebagaimana Surat Perintah Tugas Nomor : 1316.1/PKM-PK/000/XI/2019 Tanggal 30

November 2019 dalam rangka Melaksanakan Kegiatan BIAS (bulan imunisasi anak sekolah)
DT untuk murid kelas 1, TD untuk murid kelas 2 dan 5 di SDN 1 Sei Jangkit.

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami ajukan rincian biaya perjalanan
dinas sebagaimana terlampir.

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang di ajukan adalah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya
oleh kami. Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan
kerugian Negara, maka kami bersedia mengembalikan ke kas Negara sebesar hasil temuan
dari tim pemeriksa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Sei Lunuk, 3 Desember 2019

PejabatPelaksanaTekhnisKegiatan Yang membuat pernyataan
( PPTK )
1 Siti Patimah, A.Md.Keb (………..……)

2 M. Rifani, A.Md.Kep (………..……)

SUKARNI, S.Sos 3 Nova Alvinita, A.Md.Keb (………..……)

NIP. 19630322 198603 1 009